Приложение 4. Экстренное извещение о пострадавшем в ДТП

Приложение 4

Экстренное извещение
о пострадавшем в ДТП

(заполняется вместе с формой N 58-ДТП-2/у)

1. Ф.И.О. пострадавшего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения

_________________________________________________________________________

3. Место проживания (регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Место произошедшего ДТП

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Кем доставлен

_________________________________________________________________________

7. Травма сочетанная/множественная

8. Обращение в ЛПУ за медицинской помощью первичное/повторное

9. Переведен из другого ЛПУ (указать название ЛПУ)

_________________________________________________________________________

10. Проведенные оперативные вмешательства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Отделение

_________________________________________________________________________

12. Дата поступления

_________________________________________________________________________

13. Дата заполнения формы

_________________________________________________________________________

14. Фамилия и должность медицинского работника, заполнившего извещение

_________________________________________________________________________