Приложение N 1. Заявление о выдаче архивной справки, архивной копии, архивной выписки

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Оформление и выдача архивных
справок, архивных копий,
архивных выписок"

Архивный отдел Администрации муниципального образования "Велижский район" __________________________________ __________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, для физических лиц - ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность) Местонахождение (место жительства) заявителя ___________________________________ ___________________________________ (для юридического лица - юридический и фактический адрес; физического лица - адрес места регистрации и фактического проживания) в лице _____________________________ (фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя) действующего на основании** ___________________________________ ___________________________________ (наименование, номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя) Контактные телефоны (факс): ___________________________________ ___________________________________ e-mail (при наличии): __________________

Заявление
о выдаче архивной справки, архивной копии, архивной выписки

     Прошу  выдать  архивную  справку  архивную копию,  архивную  выписку

______________________________________________________ за ___________ год

   (о стаже работы, заработной плате (указать название места работы,

   период работы), о предоставлении земельного участка в собственность,

   под строительство жилого дома, гаража (указать адрес, место, год

   предоставления), о проживании на основании похозяйственной книги)

Заявитель: ______________________________ __________________ ____________

                 (Ф.И.О., должность           (подпись)         (дата)

         представителя юридического лица;

               Ф.И.О. физического лица)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Копия трудовой книжки.

2. Доверенность.

Я даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Ознакомлен с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление.

Способ получения результатов муниципальной услуги: лично в архивном отделе, в МФЦ, почтовым отправлением по адресу, указанному заявителем (нужное подчеркнуть).

Заявитель

(представитель заявителя):

_______________________________ _____________ ___________________________

                                  (подпись)           (Ф.И.О.)

" ___ " ______________ 20 __ г.