Приложение

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
в рамках реализации областной
государственной программы "Развитие
сельского хозяйства и регулирование
рынков сельскохозяйственной продукции,
сырья и продовольствия в Смоленской
области" на возмещение части
затрат сельскохозяйственных
товаропроизводителей (кроме граждан,
ведущих личное подсобное хозяйство)
на уплату страховой премии,
начисленной по договору
сельскохозяйственного страхования
в области растениеводства, и (или)
животноводства, и (или) товарной
аквакультуры (товарного рыбоводства)
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 03.07.2019 N 393)

Форма

Начальнику Департамента Смоленской области по сельскому хозяйству и продовольствию _________________________________ (Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии на уплату страховой премии и о перечислении указанной субсидии на расчетный счет страховой организации

_________________________________________________________________________

    (полное наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя

                           (почтовый адрес)

просит  предоставить субсидию на уплату страховой премии и перечислить по

следующим банковским реквизитам:

получатель _____________________________________________________________,

                     (наименование страховой организации)

ИНН __________________ КПП _____________________________________________,

расчетный счет N ________________ в ____________________________________,

                                            (наименование банка)

БИК ____________________________________________________________________.

С условиями предоставления субсидии на уплату страховой премии, изложенными в Порядке предоставления субсидий в рамках реализации областной государственной программы "Развитие сельского хозяйства и регулирование рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия в Смоленской области" на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей (кроме граждан, ведущих личное подсобное хозяйство) на уплату страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования в области растениеводства, и (или) животноводства, и (или) товарной аквакультуры (товарного рыбоводства), утвержденном постановлением Администрации Смоленской области от 22.02.2017 N 74, согласен.

     Данным заявлением подтверждаю на "____" ________________ 20___ года:

                                     (на первое число месяца, в котором

                                           представляется заявление)

- отсутствие просроченной задолженности перед областным бюджетом, за исключением просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, предоставляемых Департаментом в том числе в соответствии с иными областными нормативными правовыми актами;

- неотнесение к иностранному юридическому лицу, а также российскому юридическому лицу, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- неполучение средств из областного бюджета в соответствии с иными областными нормативными правовыми актами на цели предоставления субсидии на уплату страховой премии;

- ненахождение в процессе ликвидации, банкротства (для юридических лиц), непрекращение деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей) (нужное подчеркнуть).

Достоверность прилагаемых к заявлению документов подтверждаю.

К заявлению приложены следующие документы:

1. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

2. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

3. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

4. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

5. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

6. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

Настоящим заявлением даю согласие на осуществление Департаментом Смоленской области по сельскому хозяйству и продовольствию и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления указанной субсидии.

Должность, Ф.И.О., телефон/факс лица, ответственного за подготовку настоящего заявления и прилагаемых к нему документов:

     ____________________________________________________________________

     Заявитель

     ______________________/_______________/_____________________________

          (должность)          (подпись)        (расшифровка подписи)

     М.П. (при наличии)

     "___" __________________ 20__ г.

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий
в рамках реализации областной
государственной программы "Развитие
сельского хозяйства и регулирование
рынков сельскохозяйственной продукции,
сырья и продовольствия в Смоленской
области" на возмещение части
затрат сельскохозяйственных
товаропроизводителей (кроме граждан,
ведущих личное подсобное хозяйство)
на уплату страховой премии,
начисленной по договору
сельскохозяйственного страхования
в области растениеводства, и (или)
животноводства, и (или) товарной
аквакультуры (товарного рыбоводства)
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 03.07.2019 N 393)

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

г. Смоленск

"___" ______________ ____ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

        (индекс и адрес места регистрации согласно паспорту)

паспорт серии _______ N _____________, выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

               (орган, выдавший паспорт, и дата выдачи)

даю  свое  согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,  уточнение,  использование и передачу) моих персональных данных

в  соответствии   с   Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

_______________     ____________/_______________________________________/

     (дата)            (подпись)           (Ф.И.О. (полностью)