Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 18 мая 2017 г. N 520 "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным при остром коронарном синдроме и остром инфаркте миокарда на территории Смоленской области" (документ утратил силу)

Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению
от 18 мая 2017 г. N 520
"Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным при остром коронарном синдроме и остром инфаркте миокарда на территории Смоленской области"

В целях совершенствования оказания медицинской помощи больным при остром коронарном синдроме и остром инфаркте миокарда в соответствии с приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно - сосудистыми заболеваниями" (в ред. Приказа Минздрава России от 14.04.2014 N 171н) приказываю:

1. Утвердить порядок оказания медицинской помощи населению при остром коронарном синдроме и остром инфаркте миокарда на территории Смоленской области.

2. Утвердить зоны ответственности первичных сосудистых отделений (далее - ПСО) и регионального сосудистого центра (далее - РСЦ) (приложение 1).

3. Утвердить Показания для перевода в РСЦ и порядок перевода в РСЦ (приложение 2).

4. Утвердить форму Протокола принятия решения о проведении тромболитической терапии (далее - ТЛТ) (приложение 3).

5. Утвердить форму добровольного информированного согласия на перевод в РСЦ ОГБУЗ СОКБ для оперативного лечения ОКС/ОИМ (приложение 4).

6. Признать утратившим силу приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 08.07.2013 N 863 "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на территории Смоленской области".

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника управления организации медицинской помощи населению Департамента К.А. Тхапа.

Начальник Департамента

В.И. Степченков

Порядок
оказания специализированной медицинской помощи больным острым коронарным синдромом/острым инфарктом миокарда на территории Смоленской области

Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания неотложной медицинской помощи взрослому населению при остром коронарном синдроме и остром инфаркте миокарда (далее - ОКС/ОИМ) на территории Смоленской области.

Основные понятия

Первичное сосудистое отделение - отделение для лечения ОКС/ОИМ, организованное в рамках реализации Программы совершенствования медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями. Оказывает специализированную медицинскую помощь пациентам с указанными заболеваниями, развившимися в утверждённой зоне ответственности, вне зависимости от места прописки или постоянного проживания пациента.

Региональный сосудистый центр - головное региональное подразделение ОГБУЗ СОКБ для лечения ОКС/ОИМ, организованное в рамках реализации Программы совершенствования медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями. Оказывает специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь пациентам ОКС/ОИМ, развившимся в утверждённый зоне ответственности вне зависимости от места прописки или постоянного проживания пациента, а также пациентам, которые подлежат переводу в РСЦ при наличии показаний.

Зона ответственности - перечень муниципальных образований, утверждённых приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению, пациенты из которых доставляются в указанные отделения при подозрении на развитие ОКС/ОИМ, вне зависимости от прописки и места постоянного проживания.

Перевод в РСЦ - взаимодействие между МО для перевода пациента для дальнейшего лечения в РСЦ при наличии показаний и согласования перевода с заведующими профильными отделениями РСЦ и/или заведующим РСЦ.

Перевод из РСЦ - взаимодействие между МО для продолжения лечения пациента в ПСО или иной МО при отсутствии показаний к лечению в РСЦ.

К ОКС относятся состояния, соответствующие шифрам I20.0, I20.9, I21 - I24 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (далее - МКБ-10).

Общие положения

В Смоленской области создана система оказания медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями, которая включает первичные сосудистые отделения (ПСО) и региональный сосудистый центр (РСЦ), для оказания специализированной и высокотехнологичной стационарной медицинской помощи больным ОКС/ОИМ. Каждое ПСО имеет свою зону ответственности. РСЦ является головным медицинским подразделением в Смоленской области по оказанию медицинской помощи больным ОКС/ОИМ. Заведующий РСЦ осуществляет руководство и контроль за работой ПСО и ЦРБ при оказании помощи больным сосудистыми заболеваниями на территории Смоленской области в рамках существующих федеральных и региональных Порядков оказания медицинской помощи (Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 918н (в ред. от 14.04.2014) "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (Зарегистрировано в Минюсте России 29.12.2012 N 26483).

Все пациенты (при условии информированного согласия) при подозрении на развитие ОКС/ОИМ должны доставляться в указанные ПСО или РСЦ в соответствии с утверждённой маршрутизацией (приложение 1). При отказе пациента или его законного представителя от транспортировки в ПСО/РСЦ, больные должны получать медицинскую помощь в медицинской организации (далее - МО) по месту жительства в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, с учётом возможностей МО. Отказ от перевода в ПСО/РСЦ оформляется в медицинской документации пациента в соответствии с действующим законодательством.

Иногородние пациенты, пациенты без регистрации на территории РФ, жители других государств доставляются бригадами СМП территориальных МО в то ПСО, в зоне ответственности которого возникло/ зарегистрировано заболевание. При временном нахождении на территории ответственности ПСО/РСЦ и наличии прописки в другом районе Смоленской области или регионе РФ больные сосудистыми заболеваниями госпитализируются в то ПСО, в зоне ответственности которого возникло /зарегистрировано заболевание. Переводы больных ОКС/ОИМ между ПСО/РСЦ осуществляются только при их согласовании между заведующими отделениями или заведующим РСЦ, в ночное время и выходные дни - между дежурными врачами.

При наличии у больного выраженных нарушений витальных функций, требующих проведения неотложных лечебных или реанимационных мероприятий, бригада СМП должна доставить больного в ближайшее ПСО. Отказ в госпитализации больных с сосудистыми заболеваниями, находящихся в тяжелом состоянии, если дополнительная транспортировка может ухудшить его состояние, не допускается.

В случае, когда на основании первичного обследования невозможно достоверно исключить наличие сосудистого заболевания (например, выраженный болевой приступ при отсутствии патогномоничных изменений на ЭКГ), пациенты госпитализируются в ПСО/РСЦ в соответствии с утвержденной маршрутизацией, где проводится обследование для окончательного исключения или подтверждения ОКС доступными методами в соответствии с утверждёнными Порядками и стандартами оказания медицинской помощи.

При отсутствии мест в профильном отделении пациенты ОКС/ОИМ госпитализируются в иные отделения МО, в составе которой организованы ПСО/РСЦ, с обеспечением мер для выполнения соответствующего стандарта лечения и возможностью перевода в профильное отделение. При временном нахождении в непрофильном отделении должно обеспечиваться выполнение Порядка и стандарта оказания медицинской помощи по соответствующему заболеванию силами медицинского персонала отделения, в которое временно госпитализирован больной с острой сосудистой патологией, и при наблюдении профильного специалиста в соответствии с требованиями Порядка оказания медицинской помощи. Отсутствие мест в профильном отделении ПСО/РСЦ не является основанием для отказа в госпитализации пациентам ОКС/ОИМ.

Перенаправление пациентов в другие ПСО/РСЦ возможно только после осмотра пациента, оценки риска и согласования перевода между заведующими профильными отделениями, заведующим РСЦ или дежурным врачом ПСО/РСЦ (в ночное время, выходные и праздничные дни), куда перенаправляется пациент. Во время ожидания транспортировки и во время транспортировки медицинский персонал медицинских организаций и бригад СМП обеспечивает проведение лечения больного ОКС/ОИМ в соответствии со стандартами, включая проведение ТЛТ.

Все больные с подозрением на ОКС/ОИМ, доставленные в приёмные отделения МО Смоленской области бригадами СМП или в порядке самообращения, должны быть осмотрены дежурным врачом с оформлением утверждённой медицинской документации. Перенаправление пациентов с сосудистой патологией в другие стационары без осмотра врача и согласования перевода не допускается.

При выявлении показаний к переводу/доставке в РСЦ (приложение 2) дежурный врач СМП, ПСО или ЦРБ в обязательном порядке информирует дежурного врача РСЦ о транспортировке больного в РСЦ в соответствии с формой доклада при переводе в РСЦ с указанием цели перевода. При переводе в РСЦ для оперативного лечения к медицинской документации прикладывается информированное согласие на перевод для оперативного лечения (приложение 4).

При выявлении в период лечения в ПСО/ЦРБ показаний к оперативному лечению в условиях РСЦ медицинский персонал должен действовать в соответствии с порядком перевода в РСЦ (приложение 2).

Больные с ОКС получают медицинскую помощь в три основных этапа:

первый - догоспитальный, осуществляемый в рамках скорой медицинской помощи. Оказывается фельдшерскими и врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказами Министерства здравоохранения РФ N 457н от 05.07.2016 "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда" (зарегистрировано Минюстом РФ 22.07.2016 г., регистрационный номер 42959) и Приказа Минздрава России N 456н от 05.07.2016 "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST" (зарегистрировано Минюстом РФ 18.07.2016 г., регистрационный номер 42894).

второй - стационарный, где оказание специализированной медицинской помощи больным с ОКС осуществляется в ПСО и РСЦ, имеющем в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, организованных в соответствии с приказами Департамента Смоленской области по здравоохранению от 15.04.2009 N 365, от 27.08.2009 N 817.

третий - медицинская реабилитация по окончании срока стационарного лечения, при согласии больного, отсутствии противопоказаний и наличии мест пациенты ОКС/ОИМ должны направляться в санаторий для реабилитации (Приказы Департамента от 31.03.2010 N 263 (в ред. приказа Департамента от 30.04.2012 N 375, от 14.09.2010 N 794, от 26.10.2011 N 928, от 05.12.2011 N 1384, от 17.02.2012 N 144).

Алгоритм оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе

Медицинская помощь больным ОКС/ОИМ на догоспитальном этапе оказывается в соответствии с утверждёнными стандартами.

1. Скорая медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме оказывается фельдшерами и врачами бригад скорой медицинской помощи (далее - СМП), которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе с проведением при наличии медицинских показаний ТЛТ.

2. Врач (фельдшер) бригады СМП при оказании медицинской помощи больным с признаками ОКС должен руководствоваться настоящим алгоритмом оказания медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе (далее - Алгоритм).

3. Врач (фельдшер) бригады СМП при подозрении на ОКС после подробного сбора анамнеза обязан выполнить ЭКГ в 12 стандартных отведениях (не позднее 10 минут от момента первого контакта с больным). При затруднении в интерпретации данных ЭКГ на догоспитальном этапе бригады скорой и неотложной помощи, а также отделения ЦРБ должны передавать ЭКГ по системе дистанционной передачи ЭКГ "Телегном" (тел. 8-4812-64-48-28). Дежурный персонал кабинета дистанционной передачи ЭКГ после расшифровки ЭКГ в сложных случаях уведомляет дежурного врача отделения кардиологии ОКС/ОИМ о поступлении ЭКГ с подозрением на ОКС, после чего они совместно принимают решение о дальнейшей тактике лечения больного, о чём делается запись в журнале дистанционных консультаций.

Одновременно врач (фельдшер) бригады СМП принимает решение о дальнейшей тактике лечения, включая ТЛТ.

Решение о применении ТЛТ на догоспитальном этапе принимается в зависимости от времени начала болевого синдрома, согласия больного на проведение ТЛТ с учетом времени доставки больного в РСЦ и в соответствии со Схемой выбора тактики реперфузионного лечения при ОКСПST и тактикой лечения ОКСБПST. Время, в течение которого должно быть принято решение о проведении ТЛТ не должно превышать 30 минут от момента первого контакта медицинского работника с больным ОКСПST.

Схема выбора тактики реперфузионного лечения при ОКСПST:

ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе в машине СМП, если доставка больного в РСЦ для проведения ЧКВ невозможна в течение 120 минут с момента первого контакта с медперсоналом и установкой диагноза ОКС.

Максимальное время с момента заболевания, допускающее проведение ТЛТ, определяется инструкцией к тромболитическому препарату.

При рассмотрении вопроса проведения ТЛТ обязательно заполняется Протокол принятия решения о проведении ТЛТ (приложение 3), который прилагается к сопроводительной документации СМП или истории болезни. ТЛТ проводится только в случае, если на ВСЕ вопросы о показаниях даны ответы "ДА", а на ВСЕ вопросы о противопоказаниях даны ответы "НЕТ". При наличии показаний временной промежуток от момента установки диагноза ОКСПST до момента начала ТЛТ не должен превышать 30 минут. ТЛТ может не выполняться, если в течение первых 2-х часов от момента заболевания пациент может быть доставлен в РСЦ для проведения ЧКВ, при условии согласия больного на оперативное лечение.

Тактика после проведения ТЛТ.

Во всех случаях, когда это возможно, рекомендуется перевод больного с ОКСПST в стационар с возможностями проведения ЧКВ (т.е. РСЦ) при условии согласия больного на проведение ЧКВ.

Если по косвенным признакам (снижение сегмента ST в наиболее информативном отведении ЭКГ через 60-90 минут после начала ТЛТ на 50% и более от исходного) после ТЛТ реперфузия достигнута и состояние больного стабильно, проведение КАГ для решения вопроса о необходимости ЧКВ рекомендуется осуществить через 3-24 часа.

При симптомах повторной ишемии, тяжелой недостаточности кровообращения, шоке КАГ с целью уточнения дальнейшей тактики лечения, проводится безотлагательно.

"Спасительное" ЧКВ при отсутствии признаков реперфузии в течение 60-90 минут после ТЛТ должно проводиться безотлагательно.

Схема выбора тактики реперфузионного лечения при ОКС без подъема ST (ОКСБПST):

При ОКСБПST ЧКВ должно быть выполнено после дообследования в условиях ПСО (маркеры некроза миокарда, биохимический анализ крови, динамика ЭКГ и др.), а также обязательной оценки риска по шкале (GRACE или GRACE 2.0). При наличии критериев очень высокого и высокого риска (более 140 баллов по шкале GRACE) инвазивная тактика должна разделяться на:

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1. Неотложная инвазивная тактика (КАГ в пределах 2-х часов после поступления): больные ОКСБПST с критериями очень высокого риска;

2. Ранняя инвазивная тактика (КАГ в пределах 2-24 часов после поступления): больные ОКСБПST с критериями высокого риска;

3. Инвазивная тактика (КАГ в пределах 24-72 часов после поступления): один из признаков умеренного риска, повторение симптомов или ишемия по результатам неинвазивного обследования.

4. Избирательная инвазивная тактика: больные без повторения симптомов и без критериев очень высокого, высокого и умеренного риска могут рассматриваться как больные с низким риском ишемических событий. У них для окончательного решения об инвазивной тактике (выполнении КАГ до выписки из стационара и реваскуляризации по ее итогам) следует выполнить стресс-тест, оптимально с визуализацией миокарда или с оценкой его сократимости.

В случае наличия показаний к ЧКВ, отсутствия противопоказаний, и отказе больного от проведения инвазивной реваскуляризации оформляется бланк отказа пациента от оперативного лечения и проводится консервативная терапия в ПСО. В случае изменения пациентом своего решения (в пределах сроков возможного оперативного лечения) и согласии на проведение ЧКВ после зафиксированного ранее отказа, пациент подписывает форму информированного согласия на оперативное лечение с обязательным указанием даты и времени согласия. В тексте согласия целесообразно указать, что ранее пациент подписывал отказ от вмешательства с указанием даты и времени отказа.

Транспортировка пациентов должна осуществляться автомобилем скорой медицинской помощи, оснащенным в соответствии с требованиями приказов Минздрава РФ.

В случае принятия решения о переводе пациента с ОКС в РСЦ, во время ожидания транспортировки пациент должен находиться в лечебном учреждении и получать необходимое лечение (обезболивание, антиагрегантную и антикоагулянтную терапию, инфузионную терапию, тромболитическую терапию), которое обязательно должно фиксироваться в медицинской документации на каждом этапе оказания медицинской помощи.

В случаях, когда прогнозируемый риск смерти во время предстоящей транспортировки больного в РСЦ высокий, необходимо вызывать специализированную реанимационную бригаду из ПСО или РСЦ в соответствии с Маршрутизацией больных ОКС на территории Смоленской области (приложение 1) и до ее прибытия осуществлять на месте максимально возможный объем помощи собственными силами или транспортировать больного в ближайший стационар.

В том случае, когда пациент отказывается от госпитализации в РСЦ, его транспортируют в ПСО согласно маршрутизации больных с ОКС на территории Смоленской области с оформлением отказа от оказания данного вида медицинской помощи в соответствии с действующим законодательством.

При выявлении показаний для экстренного ЧКВ во время лечения в ПСО врач ПСО, после согласования перевода со специалистами РСЦ, организует перевод больного в РСЦ для отсроченной реваскуляризации при наличии согласия больного на оперативное лечение. Транспортировка больного в РСЦ осуществляется автомобилем скорой медицинской помощи или реанимобилем ПСО. При отсутствии такой возможности "на себя" может быть вызвана реанимационная бригада отделения экстренной и плановой медицинской помощи ОГБУЗ СОКБ.

Алгоритм оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на госпитальном этапе

Время нахождения больного с подозрением на ОКС/ОИМ в приёмном отделении должно быть минимальным и допускается только при самообращении больного. Дежурный врач приёмного отделения должен незамедлительно осмотреть больного с подозрением на ОКС/ОИМ в случае самообращения и решить вопрос о тактике дальнейшего лечения.

При поступлении больного в порядке самообращения медицинский персонал приёмного отделения немедленно ставит в известность дежурного врача отделения кардиологии для лечения ОКС/ОИМ о поступлении больного ОКС, выполняет электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в течение 10 минут и обеспечивает венозный доступ. Больной должен находиться на лежачей каталке.

При доставке пациентов ОКС/ОИМ бригадами скорой и неотложной помощи больной, минуя приёмное отделение, доставляется непосредственно в отделение кардиологии для лечения ОКС/ОИМ, где незамедлительно осматривается дежурным врачом или врачом блока интенсивной терапии и реанимации (БИТР), который принимает решение о госпитализации больного в отделение.

При исключении диагноза ОКС/ОИМ решение о дальнейшем лечении пациента принимает врач приёмного отделения совместно с дежурным кардиологом ПСО/РСЦ.

Бригада скорой или неотложной помощи, доставившая больного с подозрением на ОКС/ОИМ, покидает отделение только после принятия решения о госпитализации, но не позднее 15 минут с момента первичного осмотра больного дежурным кардиологом. За этот период дежурный врач ПСО/РСЦ должен принять решение о госпитализации, либо отсутствии оснований для госпитализации в ПСО/РСЦ. Принявший пациента врач ПСО/РСЦ подтверждает госпитализацию в документации бригады СМП личной подписью с разборчивой расшифровкой ФИО.

При отсутствии мест в отделении кардиологии для лечения ОКС/ОИМ ПСО/РСЦ и поступлении больного ОКС/ОИМ отказ в госпитализации не допускается. Больной может быть госпитализирован в АРО по согласованию между заведующими отделениями, дежурными врачами (в ночное время).

После госпитализации больного ОКС/ОИМ в отделение кардиологии ПСО/РСЦ лечение осуществляется в соответствии со стандартами лечения (Приказ Минздрава России N 404ан от 01.07.2015 "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы"), Приказ Минздрава России N 405ан от 01.07.2015 "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъёма сегмента ST электрокардиограммы)", Национальные клинические рекомендации по лечению ОКС с подъёмом и без подъёма ST электрокардиограммы) с обязательным выполнением всех диагностических и лечебных мероприятий, имеющих усреднённый показатель частоты предоставления, равный 1.

В медицинской карте стационарного больного ОКС/ОИМ должна в обязательном порядке содержаться следующая информация:

1. Время поступления в МО;

2. Время начала заболевания (со слов больного или сопровождающих);

3. При доставке бригадами СМП: время поступления вызова, время прибытия бригады на вызов (в сопроводительном листе СМП);

4. Время регистрации ЭКГ;

5. План лечения больного с обоснованием выбора метода реваскуляризации;

6. Время начала ТЛТ (если проводилось), препарат, доза, схема введения;

7. Эффективность ТЛТ;

8. Время начала ЧКВ, время раздутия баллона в артерии.

9. Оценка риска по шкале GRACE/GRACE 2,0 для больных ОКС без подъёма ST с определением дальнейшей тактики лечения.

При выписке из стационара пациенту на руки выдаётся эпикриз с указанием динамики состояния, данных лабораторных и инструментальных исследований, проведённого лечения и рекомендации по дальнейшему лечению и динамическому наблюдению.