Приложение 4. Добровольное информированное согласие на перевод в РСЦ СОКБ для оперативного лечения ОКС/ОИМ

Приложение 4
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 18 мая 2017 г. N 520

Добровольное информированное согласие
на перевод в РСЦ СОКБ для оперативного лечения ОКС/ОИМ

____________________________________________________________________

Наименование медицинской организации.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество - полностью)

Поставлен (а) в известность о наличии у меня заболевания, методом диагностики и лечения которого является ангиография с возможным проведением баллонной ангиопластики и стентирования поражённой коронарной артерии в условиях местной анестезии.

- Мне даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания.

- Я поставлен в известность, что цель этой операции получение наиболее благоприятного результата лечения из тех, которые возможны в моём состоянии.

- Я информирован (а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью.

- Мне известно, что сам по себе факт проведения операции не приводит к выздоровлению автоматически. Понимаю, что для достижения необходимого результата, кроме операции, потребуется дальнейшее лечение и соблюдение предписанного врачами режима и образа жизни.

- Мне известно, что 100-процентной гарантии хороших результатов как операции, так и лечения в целом дано быть не может.

- Я поставил (а) в известность врача обо всех известных мне собственных заболеваниях, травмах, операциях, аллергических реакциях или непереносимости мною лекарственных препаратов, производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Я осознаю, что любое оперативное вмешательство может иметь риск для здоровья. Понимаю, что во время анестезии, операции или после них могут появляться непредвиденные неблагоприятные обстоятельства. Врачам может потребоваться изменить доведённый до моего сведения план лечения. Может потребоваться дополнительная операция, может удлиниться срок лечения.

Осознавая всё вышеизложенное я добровольно даю своё согласие на транспортировку в РСЦ СОКБ для ангиографии с возможным проведением баллонной ангиопластики и стентирования поражённой коронарной артерии в условиях местной анестезии.

     "___" ______________ 20___ г. Подпись больного: ____________________

     "___" ______________ 20___ г. Подпись врача: ____________________

     ФИО врача, получившего согласие _________________________________