Приложение

Приложение
к постановлению Главы
муниципального образования
"Город Архангельск"
от 18.01.2019 N 50

"Приложение N 2
к Порядку признания граждан
малоимущими для оказания мер
социальной поддержки за счёт
средств городского бюджета

                                            Управление по вопросам семьи,

                                               опеки и попечительства

                                                  Администрации МО

                                                 "Город Архангельск"

                                                   Начальнику отдела

                                            по __________________________

                                                 территориальному округу

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

действующий(-щая) на основании: _________________________________________

    (строка заполняется представителем заявителя, указывая: удостоверение

                                    опекуна либо доверенность)

прошу признать:

/-\

| |  мою семью

\-/

/-\

| |  семью ______________________________________________________________

\-/         (указать ФИО гражданина, чьи интересы представитель заявителя

                             представляет по доверенности)

/-\

| |  моего опекаемого ___________________________________________________

\-/                                 (указать ФИО опекаемого)

малоимущей(-щим)   для   оказания   мер   социальной   поддержки  за счёт

средств городского бюджета, а именно (нужное отметить знаком "V"):

/-\

| |   для  предоставления одноразового  горячего  питания в муниципальном

\-/образовательном учреждении;

/-\

| |  для  предоставления  социального  места в  муниципальном  дошкольном

\-/ образовательном учреждении;

/-\

| |  для  выплаты социального пособия на  содержание  детей,  находящихся

\-/ под опекой (попечительством).

     Для  признания  семьи  (одиноко  проживающего гражданина) малоимущей

(-щим) сообщаю следующую информацию:

     Адрес    проживания   семьи  (одиноко    проживающего   гражданина):

г. Архангельск, _________________________________________________________

     Организация,  осуществляющая  ведение регистрационного учёта граждан

     по  месту  жительства в указанном жилом доме (нужное отметить знаком

"V"): МУ "ИРЦ"  другая организация ______________________________________

                                       (указать название организации)

     Контактный телефон заявителя (представителя заявителя): ____________

      Состав семьи на дату подачи заявления, включая заявителя <*>:

     <*>  при решении вопроса о признании малоимущими доверителя и членов

его семьи либо опекаемого представитель заявителя не указывается

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства (при совпадении с адресом заявителя указывается "тот же")	ИНН (при наличии)	СНИЛС (при наличии)	Степень родства
1.
2.
3.
4.

          Дополнительная информация о составе семьи <**>:

  <**> заполняется в случае, если брак между родителями ребёнка (детей)

                            не заключён):

с отцом (матерью) ребёнка (детей) _______________________________________

_________________________________________________________________________

совместно проживаем / совместно не проживаем (нужное подчеркнуть);

                    Сведения о доходах семьи <***>:

<***> указываются все виды доходов, полученных заявителем и каждым членом

    его семьи в течение 6 месяцев, предшествующих месяцу обращения,

                           и их источники.

   При решении вопроса о признании малоимущими доверителя и членов его

   семьи либо опекаемого доходы представителя заявителя не указываются

Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (зарплата, пенсия, пособия, компенсации и т.д.)	Источники дохода
1.
2.
3.
4.

     Сообщаю,    что  за  последние  6  месяцев  я  и  члены  моей  семьи

(опекаемый, доверитель и члены его семьи) (нужное подчеркнуть):

     субсидии    на    оплату   жилого  помещения  и  коммунальных  услуг

получали/ не получали;

     льготы  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг имели/ не

имели;

     доходы  от  реализации имущества (транспортных средств, жилых домов,

квартир,  комнат,  дач,  земельных  участков)  имели/  не  имели.  Данное

имущество находилось в собственности менее трёх лет/более трёх лет;

     социальные и имущественные налоговые вычеты получали/ не получали;

     средства    материнского    (семейного)    капитала,  единовременную

выплату за  счёт  средств  материнского (семейного) капитала получали/ не

получали.

     Других  доходов,  не  указанных  в  заявлении,  я и члены моей семьи

(опекаемый,  доверитель  и  члены  его  семьи)  за последние 6 месяцев не

имели.

Дополнительные сведения:

     ребёнок  (дети)  является(-ются)  воспитанником(-ами) муниципального

дошкольного образовательного учреждения N _______________________________

________________________________________________________________________;

     ребёнок    (дети)   является(-ются)  учащимся(-мися)  муниципального

образовательного учреждения N __________________________________________;

     заявление  о  взыскании  алиментов  с  отца (матери) ребёнка (детей)

подавалось / не подавалось / отозвано (нужное подчеркнуть);

     нотариально  удостоверенное  соглашение  об уплате алиментов с отцом

(матерью)  ребёнка  (детей)  заключалось  /  не заключалось / расторгнуто

(нужное подчеркнуть);

     другое: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я,    члены    моей   семьи  (доверитель,  члены  его  семьи)  несём

ответственность  за  достоверность  представленных мной (нами) сведений и

подтверждающих    их    документов    в    соответствии    с  действующим

законодательством  РФ, согласны на проверку данных сведений в налоговом и

иных органах и организациях.

     Я,  члены моей семьи (доверитель, члены его семьи) подтверждаем своё

согласие    на    обработку    управлением  по  вопросам  семьи  опеки  и

попечительства    Администрации    МО  "Город  Архангельск",  отделом  по

_____________  территориальному округу управления по вопросам семьи опеки

и  попечительства Администрации МО "Город Архангельск" (далее - оператор)

моих   персональных  данных  и  персональных  данных  членов  моей  семьи

(опекаемого,  доверителя),  включая  фамилию,  имя, отчество, пол, дату и

место    рождения,   адрес,  контактный  телефон,  семейное,  социальное,

имущественное    положение,    паспортные    данные,  данные  документов,

подтверждающих  право  на  меры социальной поддержки и другую информацию,

указанную  в  заявлении  и  документах,  представляемых  мной оператору с

целью  реализации  органом  местного  самоуправления  своих  полномочий в

соответствии с действующим законодательством РФ (далее - согласие).

     Я,  члены  моей  семьи  (доверитель,  члены его семьи) предоставляем

оператору    право    осуществлять   все  действия  (операции)  с  нашими

персональными    данными,   включая:  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение,  использование,  передачу  кругу  лиц, определенных

соглашениями    и    нормативно-правовыми    актами,    регламентирующими

деятельность     органов    местного    самоуправления;    обезличивание,

блокирование,  уничтожение персональных данных, в том числе с применением

средств автоматизированной обработки.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Мне,  членам  моей  семьи  (доверителю, членам его семьи) разъяснено

право    отозвать    согласие  путём  направления  письменного  заявления

оператору  и  последствия  отзыва  согласия, а именно: оператор блокирует

наши    персональные    данные    (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

накопление,   использование,  распространение,  в  том  числе  передачу),

прекращает  предоставление  нам  услуги органа местного самоуправления по

признанию    семьи  малоимущей  в  целях  предоставления  мер  социальной

поддержки  за счёт средств городского бюджета с момента подачи заявления,

а  наши  персональные данные подлежат уничтожению по истечению трёх лет с

даты отзыва согласия.

Подпись заявителя (представителя заявителя)  _____________ Дата _________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

                        _______________ _______________________ _________

                          (подпись)     (расшифровка подписи)    (дата)

                        _______________ _______________________ _________

                          (подпись)     (расшифровка подписи)    (дата)".