Приложение N 2. Заявление о предоставлении сухого пайка

Приложение N 2
к Порядку обеспечения бесплатным
питанием обучающихся с ограниченными
возможностями здоровья в муниципальных
общеобразовательных организациях
муниципального образования "Мирный"

                             Директору __________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                             ____________________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ____________________________________________

                             телефон: ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении сухого пайка

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия _____ N_______ выдан _____________________________________

                                               (кем, когда)

______________________________________________________________________ г.

прошу предоставить сухой  паек   моему(ей)   сыну (дочери),   подопечному

(подопечной) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся(ей) _______ класса.

     Обязуюсь  в  течение  двух  рабочих  дней со дня наступления случая,

влекущего    прекращение  предоставления  бесплатного  питания  (принятие

решения    психолого-медико-педагогической    комиссией    в    отношении

обучающегося  образовательной  организации,  подтверждающего отсутствие у

него  недостатков  в  физическом и (или) психическом развитии), письменно

сообщить     руководителю    образовательной    организации    о    таких

обстоятельствах.

     К заявлению прилагаю:

     1)        ксерокопию        (нужное       подчеркнуть)    заключения

психолого-медико-педагогической комиссии;

     2)  ксерокопию  заключения государственной медицинской организации о

необходимости обучения обучающегося на дому.

"__" ______________ 20__ г.   ___________________

                              (подпись заявителя)

     Я, ___________________________________ согласен(а) на обработку моих

персональных данных и данных моего ребенка.

"__" ______________ 20__г.   ____________________

                              (подпись заявителя)