Приложение N 2. Представление для присвоения квалификационной категории спортивному судье в форме представления на присвоение квалификационной категории спортивному судье, заверенное печатью (при наличии) и подписью руководителя региональной спортивной федерации

Приложение N 2
к административному регламентупредоставления муниципальной услуги
по присвоению, лишению, восстановлению
квалификационных категорий спортивных судей
(спортивный судья второй категории,
спортивный судья третьей категории,
за исключением военно-прикладных
и служебно-прикладных видов спорта)

                                                            Представление

      ____________________________________________________________

       (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование официального соревнования

Статус официального соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства

Фамилия

3 x 4 см

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта (спортивной дисциплины)

Субъект Российской Федерации

Номер - код вида спорта

Адрес (место жительства)

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Место работы (учебы), должность

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

Наименование региональной спортивной федерации

________________ ________________________

    Должность      (Фамилия, инициалы)

Подпись _________________________________

Дата ____________________________________

           (число, месяц, год)

Место печати (при наличии)