Приложение N 1. Бланки заявлений о предоставлении сертификата

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время
на территории муниципального образования
"Онежский муниципальный район"

                                                       ФОРМА 1 утверждена

                                              постановлением министерства

                                           труда, занятости и социального

                                           развития Архангельской области

                                                     от 13.04.2018 N 10-п

                               Руководителю муниципального казенного

                                 учреждения "Управление образования

                              администрации муниципального образования

                                   "Онежский муниципальный район"

                            от __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                   наличии) родителя (иного законного

                                             представителя)

                             --------------------------------------------

                               (почтовый индекс, область, район, город,

                               село, поселок, деревня, проспект, улица,

                                        дом, корпус, квартира)

                             --------------------------------------------

                             номер контактного телефона

                             _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении сертификата на полную (частичную) оплату

               стоимости путевки на отдых и оздоровление

     Прошу  выдать  сертификат  на  полную (частичную)  оплату  стоимости

путевки на отдых и оздоровление для:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Число, месяц, год рождения
Образовательная организация, класс
Категория семьи (нужное отметить)	дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей
	дети-инвалиды
	дети с ограниченными возможностями здоровья
	дети, проживающие в малоимущих семьях
	дети, состоящие на профилактических учетах в органах системы профилактики (дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи, дети - жертвы насилия, дети с отклонениями в поведении)
	иные категории детей, находящиеся в трудной жизненной ситуации (дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий; дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев; дети, оказавшиеся в экстремальных условиях; дети, отбывающие наказание в виде лишения свободы в воспитательных колониях; дети, находящиеся в образовательных организациях для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением, нуждающихся в особых условиях воспитания, обучения и требующих специального педагогического подхода (специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа)
	дети, воспитывающиеся в многодетных семьях
	дети-победители и призеры олимпиад и иных конкурсных мероприятий
	дети из семей, в которых совокупный доход на одного члена семьи не превышает двух величин прожиточного минимума
	не льготные категории детей
В организацию отдыха детей и их оздоровления из числа включенных в Перечень организаций отдыха детей и их оздоровления, организующих отдых и оздоровления детей с полной (частичной) оплатой за счет средств бюджета Архангельской области
Тип организации отдыха детей и их оздоровления (нужное отметить)	стационарная организация отдыха и оздоровления, санаторная смена
	стационарная организация отдыха и оздоровления, оздоровительная смена
	стационарная организация отдыха и оздоровления, смена для отдыха и досуга
	лагерь труда и отдыха для подростков с круглосуточным пребыванием
	лагерь палаточного типа
На смену (срок проведения смены)

     К заявлению прилагаю:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление  об  аннулировании  сертификата   на  полную (частичную)

оплату  стоимости  путевки  для   отдыха  и  оздоровления  ребенка  прошу

направлять: на адрес электронной почты _________________________________;

     посредством  СМС-сообщения  на номер  телефона (при условии фиксации

отправки и доставки СМС-уведомления адресату):

     иными способами ___________________________________________________.

     Я,_________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), родителя

                           (законного представителя)

     даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем

заявлении и в прилагаемых к нему документах:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

(заполнить нужное):

муниципальному     казенному     учреждению    "Управление    образования

администрации  муниципального образования "Онежский муниципальный район",

уполномоченному  на  проведение  оздоровительной  кампании детей (далее -

оператор)  и  расположенному  по  адресу:  164840, Архангельская область,

г. Онега, ул. Шаревского, д. 6

     (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,

                     проспект, улица, дом, корпус)

государственному     автономному    учреждению    Архангельской   области

"Архангельский   региональный  многофункциональный  центр  предоставления

государственных  и  муниципальных услуг" (далее-оператор), расположенному

по адресу: ______________________________________________________________

               (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,

                        деревня, проспект, улица, дом, корпус)

о   себе   и   ребенке,  законным   представителем   которого  являюсь, в

соответствии  с  федеральными  законами от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ "Об

информации,  информационных  технологиях  и  о защите информации" и от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях назначения мер

социальной  поддержки,  предусмотренных  областным законом от 30 сентября

2011  года N 326-24-ОЗ "Об организации и обеспечении отдыха, оздоровления

и занятости детей", ___________________________________________.

                              (согласен/не согласен)

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  проинформирован,  что  могу  отозвать  указанное  согласие  путем

представления  оператору  заявления  в простой письменной форме об отзыве

данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

     Мне  известны  последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении

согласия  на  обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует

персональные   данные  заявителя  (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

накопление, использование, в том числе передачу).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

"__" _______________ 20__ г.   __________________  ______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

Примечание.

Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних подписывают их законные представители.

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

     Заполняется специалистом государственного казенного учреждения

       Архангельской области или органа местного самоуправления

Заявление принял специалист ____________________ ________________________

                            (подпись специалиста)  (расшифровка подписи)

Регистрационный N _____________ "__" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                         РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

                          (выдается заявителю)

Заявление и документы гр. _________________________________________

принял специалист _________________________________________________

Регистрационный N _____________ "__" ____________ 20__ г.

                                                      ФОРМА 2. Утверждена

                                              постановлением министерства

                                           труда, занятости и социального

                                           развития Архангельской области

                                                     от 13.04.2018 N 10-п

                               Руководителю муниципального казенного

                                 учреждения "Управление образования

                              администрации муниципального образования

                                   "Онежский муниципальный район"

                            от __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                   наличии) родителя (иного законного

                                             представителя)

                             --------------------------------------------

                               (почтовый индекс, область, район, город,

                               село, поселок, деревня, проспект, улица,

                                        дом, корпус, квартира)

                             --------------------------------------------

                             номер контактного телефона

                             _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении сертификата на полную (частичную) оплату стоимости

  проезда и сопровождения к месту отдыха и оздоровления детей в составе

                 организованной группы детей и обратно

     Прошу  выдать  сертификат  на  полную  (частичную)  оплату стоимости

проезда  и  сопровождения  к  месту отдыха и оздоровления детей в составе

организованной группы детей и обратно для:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Число, месяц, год рождения
Образовательная организация, класс
Организация отдыха и оздоровления детей включенная в Перечень организаций отдыха детей и их оздоровления, организующих отдых и оздоровления детей с полной (частичной) оплатой за счет средств бюджета Архангельской области
Смена (сроки проведения смены)
Предварительная стоимость проезда, руб.
Предварительная стоимость сопровождения, руб.

К заявлению прилагаю:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г. _________________ __________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

                                                       ФОРМА 3 утверждена

                                              постановлением министерства

                                           труда, занятости и социального

                                           развития Архангельской области

                                                     от 13.04.2018 N 10-п

                               Руководителю муниципального казенного

                                 учреждения "Управление образования

                              администрации муниципального образования

                                   "Онежский муниципальный район"

                            от __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                   наличии) родителя (иного законного

                                             представителя)

                             --------------------------------------------

                               (почтовый индекс, область, район, город,

                               село, поселок, деревня, проспект, улица,

                                        дом, корпус, квартира)

                             --------------------------------------------

                             номер контактного телефона

                             _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении сертификата на путевку в государственное автономное

учреждение Архангельской области "Центр детского отдыха "Северный Артек"

     Прошу  выдать  сертификат  на  путевку  в государственное автономное

учреждение  Архангельской области "Центр детского отдыха "Северный Артек"

в (нужное отметить):

Загородный стационарный детский оздоровительный лагерь "Северный Артек"
Детский оздоровительный лагерь "Лесная Поляна"
Лагерь палаточного типа "Квест Артек"

     для:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Число, месяц, год рождения
Образовательная организация, класс
Категория семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации (нужное отметить)	дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей
	дети-инвалиды
	дети с ограниченными возможностями здоровья
	дети, проживающие в малоимущих семьях
	дети, состоящие на профилактических учетах в органах системы профилактики (дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи, дети - жертвы насилия, дети с отклонениями в поведении)
	иные категории детей, находящиеся в трудной жизненной ситуации (дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий; дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев; дети, оказавшиеся в экстремальных условиях; дети, отбывающие наказание в виде лишения свободы в воспитательных колониях; дети, находящиеся в образовательных организациях для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением, нуждающихся в особых условиях воспитания, обучения и требующих специального педагогического подхода (специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа)
Смена (срок проведения смены)

     К заявлению прилагаю:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление  об  аннулировании  сертификата  на  полную  (частичную)

оплату    стоимости    путевки    государственное  автономное  учреждение

Архангельской области "Центр детского отдыха "Северный Артек"

     прошу направлять:

     на адрес электронной почты ____________________________________;

     посредством  СМС-сообщения  на  номер телефона (при условии фиксации

отправки и доставки СМС-уведомления адресату):

     иными способами ___________________________________________________.

     Я,_________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                    родителя (законного представителя)

     даю    согласие   на  обработку  персональных  данных,  указанных  в

настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество(последнее - при наличии) ребенка)

муниципальному     казенному     учреждению    "Управление    образования

администрации  муниципального образования "Онежский муниципальный район",

уполномоченному  на  проведение  оздоровительной  кампании детей (далее -

оператор)  и  расположенному  по  адресу:  164840, Архангельская область,

г. Онега, ул. Шаревского, д. 6

     (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,

                   проспект, улица, дом, корпус)

государственному    автономному    учреждению    Архангельской    области

"Архангельский   региональный  многофункциональный  центр  предоставления

государственных  и  муниципальных услуг" (далее-оператор), расположенному

по адресу: ______________________________________________________________

              (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,

                      деревня, проспект, улица, дом, корпус)

о   себе   и   ребенке,  законным  представителем   которого  являюсь,  в

соответствии  с  федеральными  законами от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ "Об

информации,  информационных  технологиях  и  о защите информации" и от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях назначения мер

социальной  поддержки,  предусмотренных  областным законом от 30 сентября

2011  года N 326-24-ОЗ "Об организации и обеспечении отдыха, оздоровления

и занятости детей", ______________________________________.

                            (согласен/не согласен)

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  проинформирован,  что  могу  отозвать  указанное  согласие  путем

представления  оператору  заявления  в простой письменной форме об отзыве

данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

     Мне  известны  последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении

согласия  на  обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует

персональные   данные  заявителя  (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

накопление, использование, в том числе передачу).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

"__" _______________ 20__ г.   ________________   _______________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

Примечание.

Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних подписывают их законные представители.

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

         Заполняется специалистом органа местного самоуправления

Заявление принял специалист ___________________  _______________________

                           (подпись специалиста)  (расшифровка подписи)

Регистрационный N _____________ "__" ____________ 20__ г.

________________________________________________________________________

                         РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

                          (выдается заявителю)

Заявление и документы гр. _________________________________________

принял специалист _________________________________________________

Регистрационный N _____________ "__" ____________ 20__ г.