Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Прием
документов, а также выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение"

                           В администрацию Мирного

                           ______________________________________________

                           (наименование органа местного самоуправления)

                           ______________________________________________

                                     (Фамилия, имя, отчество)

                           проживающего по адресу: Архангельская область,

                           г. Мирный, ул. _____________ , д. __ , кв. __,

                           телефон ______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о переводе жилого помещения в нежилое помещение

               или нежилого помещения в жилое помещение

     В  порядке  статей 22, 23 ЖК РФ  прошу  принять  решение  о переводе

жилого  (нежилого)   помещения,  расположенного   по   адресу: г. Мирный,

ул. ______________, д. ___, кв. ___, принадлежащего мне,________________,

                                                       (Ф.И.О. полностью)

на   праве  собственности,  в  нежилое  (жилое),  для  использования  под

_________________________________________________________________________

                        (вид использования)

     Обстоятельства,  препятствующие  переводу  в  соответствии со ст. 22

Жилищного  кодекса  РФ,  по  которым  перевод  жилого помещения в нежилое

помещение или нежилого помещения в жилое невозможен, отсутствуют.

     Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     "__" __________________ ____ г.                 ____________________

                                                     (подпись заявителя)

     На обработку персональных данных согласен(на):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________