Приложение. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилых помещений и коммунальных услуг

Приложение
к Порядку предоставления мер социальной поддержки
по оплате жилых помещений и коммунальных услуг
отдельным категориям квалифицированных специалистов
муниципальных образовательных учреждений
муниципального образования "Город Архангельск",
работающих (работавших) и проживающих в сельской
местности на территории муниципального образования
"Город Архангельск"

                                    Руководителю ________________________

                                                (наименование учреждения)

                                    от _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                                 (должность)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении мер социальной поддержки по оплате

                   жилых помещений и коммунальных услуг

     Прошу  предоставить  мне  меры  социальной поддержки по оплате жилых

помещений  и  коммунальных услуг в соответствии с Порядком предоставления

мер  социальной  поддержки по оплате жилых помещений и коммунальных услуг

отдельным    категориям    квалифицированных  специалистов  муниципальных

образовательных     учреждений    муниципального    образования    "Город

Архангельск",  работающих (работавших) и проживающих в сельской местности

на    территории    муниципального    образования   "Город  Архангельск",

утвержденным   постановлением  Администрации  муниципального  образования

"Город Архангельск" от ______________ N ____________.

     Сообщаю, что проживаю в жилом помещении (нужное подчеркнуть):

     не имеющем центрального отопления _________________________________;

                             (указать способ отопления жилого помещения)

     в частном жилищном фонде;

     в муниципальном жилищном фонде _____________________________________

________________________________________________________________________;

     (наименование    наймодателя    муниципального   жилищного  фонда  в

соответствии    с   договором  социального  найма  жилого  помещения  или

договором  найма жилого помещения социального использования или договором

найма  жилого  помещения  либо  наименование  нанимателя в соответствии с

                    договором поднайма жилого помещения)

     в государственном жилищном фонде ___________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование    наймодателя   государственного  жилищного  фонда  в

соответствии    с   договором  социального  найма  жилого  помещения  или

договором найма жилого  помещения социального использования или договором

найма  жилого  помещения  либо  наименование  нанимателя в соответствии с

                    договором поднайма жилого помещения)

     Заявляю,  что моя семья состоит из _____ человек и совместно со мной

проживают:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Число, месяц, год рождения	Родство

     Прошу  предоставлять  меры  социальной  поддержки  в  денежной форме

через кассу учреждения/перечислять ______________________________________

________________________________________________________________________.

(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета,

                    открытого в кредитной организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы (их копии):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральными  законами  от  27  июля  2006  года

N 149-ФЗ    "Об    информации,  информационных  технологиях  и  о  защите

информации",  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных данных"

выражаем    согласие  на  сбор,  обработку,  проверку  и  распространение

(определенному  кругу  лиц)  персональных  данных  для целей, связанных с

реализацией  Порядка  предоставления  мер  социальной поддержки по оплате

жилых    помещений    и    коммунальных    услуг    отдельным  категориям

квалифицированных  специалистов  муниципальных образовательных учреждений

муниципального  образования  "Город Архангельск", работающих (работавших)

и    проживающих   в  сельской  местности  на  территории  муниципального

образования    "Город    Архангельск",    утвержденного    постановлением

Администрации    муниципального    образования   "Город  Архангельск"  от

______________ N ____________.

1) ______________________________________________________________________

               (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

                               (адрес)

2) ______________________________________________________________________

               (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

                               (адрес)

3) ______________________________________________________________________

               (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

                               (адрес)

_______________ ___________________________ _______________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

Заявление и прилагаемые к нему документы приняты "__" _________ 20__ г.

______________________________________ ___________ ________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)