Приложение

Приложение 12
к Положению о порядке
использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Совета министров Республики
Крым (в редакции постановления
Совета министров Республики
Крым от "18" октября 2018 г. N 514)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в форме документа приводится в соответствии с источником

                          Министру труда и социальной защиты

                          Республики Крым

                          Романовской Е.В.

                          __________________________________

                          __________________________________

                          __________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                          Проживающего(ей) по адресу:

                          _________________________________

                          _________________________________

                          номер телефона ____________________

                         Заявление 

       о предоставлении единовременного пособия *

Прошу выплатить мне ____________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                          удостоверяющего личность)

единовременное пособие как одному из членов семьи погибшего (умершего):

__________________________________________________________________

  (Ф.И.О. погибшего (умершего), год рождения, степень родства)

__________________________________________________________________

   (Ф.И.О. погибшего (умершего), год рождения, степень родства)

проживавшего(их) по адресу(ам):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу перечислить единовременное пособие

__________________________________________________________________

             (реквизиты банка и номер лицевого счета)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

При подаче заявления предъявлены следующие документы:

1. Копия паспорта заявителя;

2. Копия СНИЛС заявителя (при наличии).

4. Документ, подтверждающий номер счета и реквизиты в кредитном

учреждении.

5. Копия документа, подтверждающего родство с погибшим (ми),

нахождение на иждивении (нужное подчеркнуть):

6. Свидетельство о смерти (справка о смерти)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"______"__________201_г. _______      _______________________

                         (подпись)      (расшифровка подписи)

  В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю согласие на сбор, обработку, в том числе

автоматизированную, хранение и передачу третьими лицами в системе

информационного обмена своих персональных данных, указанных в

настоящем заявлении

"______"__________201_г.   _________     ______________________

                           (подпись)     (расшифровка подписи)

Я ________________________________________________________________

       (Ф.И.О. члена семьи погибшего, степень родства с погибшим)

__________________________________________________________________

согласен (на) на выплату единовременного пособия в полном объеме

на счет моей (му) супруги (у) (другого члена семьи)

_______________________________________________________________

                      (Ф.И.О.)

"______"__________201_г. ____________     ________________________

                          (подпись)         (расшифровка подписи)

Документы приняты "___" _________201 ____ г.

Подпись лица, принявшего документы _________   ____________________

                                   (подпись)   (расшифровка подписи)

* Заявление подается членом семьи погибшего (умершего) либо в

случае его отсутствия близким родственником погибшего (умершего).