Приложение N 2. Контрольный лист о вероятном проведении тромболитической терапии, заполняется врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи, которая транспортирует больного с ОНМК

Приложение N 2
к Порядку оказания
помощи больным с ОНМК

                         Контрольный лист

            о вероятном проведении тромболитической терапии,

    заполняется врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской

             помощи, которая транспортирует больного с ОНМК

1. ФИО____________________________________________________Возраст___

2. Данные анамнеза настоящего заболевания:

а) Известно ли время начала заболевания?____________________________

б) Укажите время начала заболевания(чч мм)___________________________

в) Инсульт развился во время сна? (симптомы зафиксированы сразу

   после сна?)______________________________________________________

г) Симптомы возникли более 3 часов назад?___________________________

д) Укажите какие симптомы имеют место: головная боль, головокружение,

   слабость в руке или ноге, нарушения речи (нужное подчеркнуть).

е) Был ли судорожный припадок в дебюте инсульта?____________________

3. Данные анамнеза жизни:

	"Да"	"Нет"
Переносил ли инсульт за последние 3 месяца
Переносил ли пациент геморрагический инсульт
Инсульт в анамнезе+сахарный диабет
Выполнялись ли какие-либо оперативные вмешательства в последние 3 месяца
Была ли травма головы в последние 3 месяца
Выполнялась ли пункция центральных вен в последние 3 месяца
Выполнялся ли аборт в последние 3 месяца
Производились ли экстракции зубов в последние 2 недели
Имеется ли менструальное кровотечение у пациентки
Беременна ли сейчас пациентка
Было ли обострение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки за последние 3 месяца
Переносил ли пациент операции на головном и спином мозге
Устанавливался ли ранее диагноз опухоли мозга, аневризмы, АВМ
Страдает ли пациент почечной и печеночной недостаточностью
Страдает ли пациент острым панкреатитом, гепатитом, эндокардитом
Отмечались ли ранее повышенная кровоточивость, находился ли пациент по этому поводу на лечении/обследовании
Уровень сознания менее 12 баллов по шкале Глазго
Получал ли пациент за 48 часов до инсульта гепарин, варфарин, фенилин

     Если   в  разделе  данных  анамнеза  жизни  отмечен  хоть  один

квадратик в столбце "Да",  то  проведение  тромболитической  терапии

больному противопоказано.

Лист заполнил: врач/фельдшер(нужное подчеркнуть)_______________(ФИО)

Дата_______________Время__________________Подпись___________________

     Контрольный лист передается с больным в стационар для  внесения

в медицинскую карту стационарного больного.