Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих общественных организаций (объединений) ветеранов города Севастополя, претендующих на предоставление субсидий

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий на
конкурсной основе социально ориентированным
некоммерческим общественным организациям
(объединениям) ветеранов города Севастополя

                                             В конкурсную комиссию

                                       по предоставлению социально

                                    ориентированным некоммерческим

                                         общественным организациям

                                          (объединениям) ветеранов

                                                города Севастополя

                               Заявка

           на участие в конкурсе социально ориентированных

        некоммерческих общественных организаций (объединений)

             ветеранов города Севастополя, претендующих

                     на предоставление субсидий

1. Ознакомившись с Порядком предоставления субсидий на конкурсной

основе социально ориентированным некоммерческим общественным

организациям (объединениям) ветеранов города Севастополя (далее -

Порядок), _______________________________________________________

_________________________________________________________________

                   (наименование претендента)

(далее - Претендент) сообщает о согласии участвовать в конкурсе

на условиях, определенных Порядком, и направляет настоящую заявку.

2. Просим предоставить субсидию в

размере _________________________________________________________

___________________________________________________ (___________)

                        (сумма прописью)

рублей на реализацию проекта ____________________________________

_________________________________________________________________

и сообщаем следующую информацию:

N п/п	Наименование показателя	Сведения
1	2	3
1	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2	Дата регистрации организации
3	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5	Вышестоящая организация (при наличии)
6	Юридический адрес
	фактический адрес
7	Телефон, факс
	e-mail
	адрес Интернет-сайта организации
8	Ф.И.О. руководителя организации
9	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
10	Реквизиты организации:
	ИНН/КПП
	ОГРН
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	юридический адрес банка
11	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12	Основные направления деятельности (не более 3)
13	Количество членов организации (если имеются) (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
14	Количество сотрудников организации
	Количество активистов организации
15	Количество добровольцев (волонтеров)
16	Материалы о деятельности организации, размещенные в средствах массовой информации (в прессе, на телевидении, радио), сети Интернет, за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)

3. В случае принятия решения о предоставлении субсидии берем на себя обязательство выполнять условия предоставления субсидий, определенные Порядком, соглашением о предоставлении субсидии и настоящей заявкой.

4. Настоящей заявкой подтверждаем, что:

- являемся социально ориентированной некоммерческой общественной организацией (объединением) ветеранов, осуществляющей деятельность на территории города Севастополя в соответствии с учредительными документами;

- не являемся государственным или муниципальным учреждением, политической партией, ее региональным отделением и иным структурным подразделением;

- не имеем в составе учредителей организации представителей политической партии;

- не имеем в уставе организации упоминания наименования политической партии;

- на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором заключается соглашение:

а) не имеем неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

б) не имеем просроченной задолженности по возврату в бюджет города Севастополя субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом города Севастополя;

в) не находимся в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства;

г) не имеем фактов нецелевого использования субсидий из федерального бюджета, бюджета города Севастополя или бюджета внутригородского муниципального образования города Севастополя;

- не имеем на день подачи заявки нарушения обязательств по соглашениям, заключенным с Уполномоченным органом по результатам конкурсов, проведенных в течение двух лет подряд, предшествующих дню подачи заявки, направленных на поддержку организаций за счет средств бюджета города Севастополя на реализацию проектов, в том числе обязательств по своевременному представлению отчетности.

5. Настоящим гарантируем достоверность представленных в заявке и прилагаемых к ней документах сведений и подтверждаем право организатора конкурса запрашивать у нас и в уполномоченных органах государственной власти информацию, уточняющую представленные сведения.

Приложение: (документы согласно пункту 5.2 раздела 5 Порядка).

Дата подачи: "__" _________________ 20__ г.

Руководитель организации _________________ (_________________________)

                             (подпись)        (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________________ (________________________)

                       (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)