Приложение. Наградной лист на представление к поощрению знаком отличия Губернатора города Севастополя "Почетный наставник государственной гражданской службы города Севастополя"

Приложение
к Положению о знаке отличия
Губернатора города Севастополя
"Почетный наставник государственной
гражданской службы города Севастополя"

                       Наградной лист 

       на представление к поощрению знаком отличия

       Губернатора города Севастополя "Почетный наставник 

     государственной гражданской службы города Севастополя"

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________

___________________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________

                          (число, месяц, год рождения)

4. Образование ____________________________________________________

      (указать специальность, учебное заведение, год его окончания)

5. Стаж государственной гражданской службы ________________________

6. Стаж по последнему месту работы ________________________________

7. Стаж наставнической деятельности _______________________________

8. Какие имеет награды ____________________________________________

                          (наименование награды, год награждения)

9. Количество государственных гражданских служащих города Севастополя,

 в отношении которых осуществлено наставничество в соответствии

с подпунктом 2 пункта 2 Положения о знаке отличия Губернатора

города Севастополя "Почетный наставник государственной гражданской

службы города Севастополя", _______________________________________.

10. Характеристика с указанием конкретных сведений в соответствии

с пунктом 5 Положения о знаке отличия Губернатора города Севастополя

"Почетный наставник государственной гражданской службы города

Севастополя" _______________________________________________________

____________________________________________________________________.

Руководитель органа государственной    Председательствующий на общем

власти города Севастополя              собрании коллектива органа

                                       государственной власти города

                                       Севастополя

__________________________________     ______________________________

        (фамилия, инициалы)                (фамилия, инициалы)

__________________________________     ______________________________

            (подпись)                           (подпись)

"___" ____________________ 20 __ г.    "___" _______________ 20 __ г.

М.П.