Приложение 3

Приложение 7
к Порядку обеспечения жилыми
помещениями и учета нуждающихся
в жилых помещениях отдельных
категорий граждан, установленных
Указом Президента Российской Федерации
от 22 марта 2018 года N 116 "Об обеспечении
жилыми помещениями отдельных категорий
граждан Российской Федерации, проживающих
на территориях Республики Крым и г. Севастополя"
(в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "29" ноября 2018 г. N 590)

                       Главе администрации муниципального образования

                       ______________________________________________

                       от гражданина (гражданки)_____________________

                       ______________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

                       проживающего (проживающей) по адресу:_________

                       ______________________________________________

                          (почтовый адрес, индекс, номер телефона)

                       ______________________________________________

                       телефон_______________________________________

                             Заявление

Прошу выдать мне,____________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

паспорт ___________, выданный________________________________________

"___"_____________ _______г.,

свидетельство о праве на получение единовременной денежной выплаты на

приобретение жилого помещения в рамках мероприятия по обеспечению

жилым помещением в соответствии с Указом N 116 для приобретения

жилого помещения на территории Республики Крым.

Состав семьи:

Супруг (а) __________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ____________, выданный___________________ "___"_______ ____ г.,

проживает по адресу:_________________________________________________

_____________________________________________________________________;

дети:________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________,

выданный (ое)__________________________________ "___"_________ ____ г.,

проживает по адресу:_________________________________________________

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________,

выданный_______________________________________ "___"_________ ____ г.,

проживает по адресу:_________________________________________________.

родители:____________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _____________________________________________________________,

выданный_______________________________________ "___"__________ ___ г.,

проживает по адресу:_________________________________________________

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _____________________________________________________________,

выданный_______________________________________ "___"_________ ____ г.,

проживает по адресу:_________________________________________________

_____________________________________________________________________;

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи, признанные таковыми в

судебном порядке:

_____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ____________, выданный___________________ "___"_______ ____ г.,

проживает по адресу:_________________________________________________.

_____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ____________, выданный___________________ "___"_______ ____ г.,

проживает по адресу:_________________________________________________.

Нуждаемость в жилом помещении по основаниям, установленным жилищным

законодательством Российской Федерации, подтверждена.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания на территории Российской Федерации________________________

_____________________________________________________________________

             (указывается "не имеем" или "имеем")

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих

(занимаемых) мне (мною) и (или) членам моей семьи на праве

собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место нахождение жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Основание пользования, дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации

или местного бюджета на приобретение жилых помещений мною и членами

моей семьи

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

  (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

  денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и

                           сумма выплаты)

Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые

привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их

отчуждению, мной и (или) членами моей семьи__________________________

_____________________________________________________________________

         (указывается "не совершались" или "совершались")

Сведения о действиях и гражданско-правовых сделках с жилыми

помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых

помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного

отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную

собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес место нахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных

сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных

государственных органах), а также согласие на обработку персональных

данных.

Я,___________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с

законодательством Российской Федерации в случае выявления в

представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием

для получения свидетельства о праве на получение единовременной

денежной выплаты на приобретение жилого помещения в рамках мероприятия

по обеспечению жилым помещением в соответствии с Указом N 116.

С условиями получения и использования свидетельства о праве на

получение единовременной денежной выплаты на приобретение жилого

помещения ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

_______________________   ______________   "___"____________ 20___г.,

  (Ф.И.О. заявителя)        (подпись)

Члены семьи с заявлением согласны:

________________________________________________    _________________

                (Ф.И.О.)                                (подпись)

________________________________________________    _________________

                (Ф.И.О.)                                (подпись)

________________________________________________    _________________

                (Ф.И.О.)                                (подпись)

Примечания:

1. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных

членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).

2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью

уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления

(подразделения), осуществляющего вручение свидетельства о праве на

получение единовременной денежной выплаты на приобретение жилого

помещения, и печатью указанного органа местного самоуправления

(подразделения).