Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий проживания гражданина

Приложение N 2
к Порядку реализации
муниципальной программы "О
дополнительных мерах социальной
поддержки отдельных категорий
граждан муниципального образования
городской округ Ялта Республики Крым
на 2018 - 2022 годы"

            Акт обследования материально-бытовых условий

                   проживания гражданина

Дата обследования "___"___________ 20___ г.

Ф.И.О.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата рождения________________________ телефон________________________

Адрес регистрации (проживания):______________________________________

_____________________________________________________________________

Паспорт серия____________ N_____________ выдан_______________________

_____________________________________________________________________

Статус гражданина____________________________________________________

Состав семьи_________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Квартира, частный дом, другое________________________________________

Количество комнат _________ этаж _______ наличие удобств_____________

_____________________________________________________________________

Условия проживания___________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Доходы семьи_________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Среднемесячный доход в расчете на 1 члена семьи______________________

Иные сведения________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Иные сведения________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Выводы Комиссии:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

С актом

ознакомлен(а)           _________________________  __________________

                        _________________________  __________________

                                   (ФИО)               (подпись)

                                                                 М.П.

Подписи членов Комиссии:

__________________________  _____________________  __________________

__________________________  _____________________  __________________

       (Должность)                   (ФИО)              (подпись)

__________________________  _____________________  __________________

__________________________  _____________________  __________________

       (Должность)                   (ФИО)              (подпись)

__________________________  _____________________  __________________

__________________________  _____________________  __________________

       (Должность)                   (ФИО)              (подпись)