Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной поддержки в виде оказания материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку реализации
муниципальной программы "О
дополнительных мерах социальной
поддержки отдельных категорий
граждан муниципального образования
городской округ Ялта Республики Крым
на 2018 - 2022 годы"

                                   Начальнику Департамента социальной

                                   политики администрации города Ялты

                                   А.Б. Шамугия

                                   от гражданина (ки)

                                   __________________________________

                                   __________________________________

                                            (Ф.И.О. адрес)

                           Заявление

             о предоставлении социальной поддержки

              в виде оказания материальной помощи

Заявитель

_____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения _______________, место рождения________________________,

_____________________________________________________________________,

 (страна, республика (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность,________________, серия____________,

                                  (вид документа)

номер _____________, выдан___________________________________________

                           (наименование органа, выдавшего документ)

"___"___________ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в

системе обязательного пенсионного страхования _______________________,

ИНН _______________________, зарегистрирован (а) по месту жительства,

регистрации (места проживания)

              (при наличии)

по адресу: __________________________________________________________,

                (полный адрес регистрации по месту жительства)

дополнительную социальную поддержку, путем оказания материальной

помощи как лицу

_____________________________________________________________________

Назначенную помощь прошу перечислять в банк__________________________

на счет N____________________________________________________________

или через почтовое отделение N_______________________________________

Контактный телефон___________________________________________________

1. Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в Департамент социальной

политики администрации города Ялта об изменениях в документах

представленных для назначения материальной помощи.

2. Я поставлен(а) в известность о том, что Департамент социальной

политики администрации города Ялта имеет право проверить достоверность

предоставленных мною сведений.

3. В случае непредоставления сведений о названных обстоятельствах

либо подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить излишне

выплаченную сумму материальной помощи в полном объеме.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

             "___"___________ 20___ г. ______________________________

                                      (подпись заявителя, расшифровка)

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

             "___"___________ 20___ г. ______________________________

                                      (подпись заявителя, расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Паспорт гражданина России
2.
3.
4.
5
6
7
8
9
10

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в

том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих

персональных данных.

Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до

истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от

меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее

согласие считается автоматически пролонгированным на каждый

следующий год.

                                         Подпись_____________________

Документы принял: "___"_____________ 20____ г.

Подпись специалиста________________________

---------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

_____________________                          ______________________

      (дата)                                         (подпись)