Приложение N 1

Приложение N 2
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского
страхования Республики Крым
на 2018 год от "19" декабря 2017 г.

Порядок
проведения межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями

вводится в действие с 25.09.2018 года

Межучрежденческие расчеты осуществляются медицинскими организациями (на основании заключенных между ними договоров) и страховыми медицинскими организациями в соответствии с порядком проведения межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями утвержденным тарифным соглашением (далее - Порядок).

1. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, может осуществляться с использованием межучрежденческих расчетов за единицу объема медицинской помощи - обращение, посещение, за медицинскую услугу по установленным тарифам в сфере ОМС (за исключением медицинской помощи по профилям "Стоматология", "Акушерство и гинекология", "Онкология", медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме).

В систему межучрежденческих расчетов включаются медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в качестве медицинских организаций-заказчиков и медицинских организаций-исполнителей.

Оплата внешних медицинских услуг, оказанных медицинской организацией-исполнителем, производится страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) за фактическое количество оказанных внешних услуг (посещений, обращений, диагностических исследований, лабораторных и инструментальных услуг):

за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования медицинской организации, к которой гражданин прикреплен на медицинское обслуживание;

за счет стоимости законченного случая профилактических мероприятий;

за счет стоимости обращения, посещения медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц.

2. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, может осуществляться с использованием системы межучрежденческих расчетов за единицу объема медицинской помощи (обращение, посещение, медицинская услуга).

За счет стоимости законченного случая при межучрежденческих расчетах оплачиваются лабораторные услуги, диагностические исследования (за исключением диализа), консультации специалистов, оказанные другими медицинскими организациями по направлению лечащего врача стационара.

После оказания в медицинской организации, в том числе федеральной медицинской организации, специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в другой медицинской организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи медицинской помощи оплачиваются за фактическое количество койко-дней по утвержденным тарифам, в рамках стоимости законченного случая специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи.

В рамках оказания специализированной медицинской помощи, при наличии показаний, пациенту может оказываться медицинская помощь в реанимационном отделении другой медицинской организации. Указанные случаи оплачиваются за фактическое количество койко-дней по утвержденным тарифам, в рамках законченного случая специализированной медицинской помощи.

3. При межучрежденческих расчетах по скорой медицинской помощи из средств ССМП оплачивается стоимость вызовов, за оказанную скорую медицинскую помощь обслуживаемому населению Республики Крым другими ССМП.

4. Стоимость вызовов, оказанных населению территории, которая относится к зоне обслуживания ССПМ, удерживается из начисленного подушевого норматива скорой медицинской помощи, которая территориально обслуживает данных застрахованных лиц.

5. Оплата медицинской помощи оказанной с применением телемедицинских технологий может осуществляться с использованием системы межучрежденческих расчетов за единицу объема медицинской помощи (консультация).

5.1. Медицинская помощь с применением телемедицинских технологий организуется и оказывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.

5.2. Применение телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи осуществляется с соблюдением требований, установленных законодательством Российской Федерации в области персональных данных, и соблюдением врачебной тайны.

5.3. В целях идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий используется единая система идентификации и аутентификации.

5.4. Медицинские организации оказывают медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий с использованием Единой системы, государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации, медицинских информационных систем медицинской организации, иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг (далее - иные информационные системы). При оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в рамках программы государственных гарантий консультации (консилиумы врачей) с применением телемедицинских технологий в плановой форме осуществляются с учетом соблюдения установленных требований к срокам проведения консультаций.

5.5. Консультации (консилиумы врачей) с применением телемедицинских технологий в экстренной форме осуществляются в сроки от 30 минут до 2 часов с момента поступления запроса на проведение консультации (консилиума врачей) в консультирующую медицинскую организацию и от 3 до 24 часов с момента поступления запроса в консультирующую медицинскую организацию при проведении консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий в неотложной форме.

5.6. Исчисление сроков при проведении консультаций (консилиумов врачей) в плановой форме осуществляется с момента поступления запроса на проведение такой консультации (консилиума врачей) и медицинской документации, необходимой для их проведения.

5.7. Консультация с применением телемедицинских технологий считается завершенной после получения запросившей организацией (пациентом или его законным представителем) медицинского заключения по результатам консультации или протокола консилиума врачей или предоставления доступа к соответствующим данным и направления уведомления по указанным контактным данным запросившей организации (пациента или его законного представителя).

5.8. Консультант (врачи - участники консилиума) несет ответственность за рекомендации, предоставленные по результатам консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий, в пределах данного им медицинского заключения.

5.9. Оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий осуществляется медицинскими работниками, сведения о которых внесены в Федеральный регистр медицинских работников, а также при условии регистрации соответствующих медицинских организаций в Федеральном реестре медицинских организаций Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

6. Маршрутизация пациентов устанавливается приказами Министерства здравоохранения Республики Крым в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и учитывается при выдаче направлений застрахованным гражданам в другие медицинские организации, в том числе не имеющие прикрепившихся лиц.

7. При межучрежденческих расчетах за оказанную помощь между медицинскими организациями устанавливаются единые базовые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема, утвержденные Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС.

8. Расчеты за медицинские услуги, оказанные в рамках межучрежденческих расчетов, осуществляются СМО. Реестр счетов по медицинской организации включает все выполненные объемы медицинской помощи. В счете за медицинские услуги, оказанные в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым, отдельно указывается сумма средств, подлежащая перечислению другим медицинским организациям за медицинские услуги, выполненные в рамках межучрежденческих расчетов.

Финансовое обеспечение первичной специализированной медико-санитарной помощи, оказываемой медицинскими организациями, в том числе не имеющими прикрепившихся лиц, больным направленным врачом- терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом, врачом-педиатром, медицинским работником со средним медицинским образованием медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и при наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, за исключением стоматологической медицинской помощи, медицинской помощи по профилям "Акушерство и гинекология", "Онкология" и медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме, осуществляется в рамках межучрежденческих расчетов.

9. При формировании межучрежденческих расчетов осуществляется возмещение средств медицинским организациям, оказавшим медицинскую помощь:

- за внешние услуги, оказанные в амбулаторно-поликлинических условиях (посещения, обращения, диагностические исследования, лабораторные и инструментальные услуги);

- за единицу объема медицинской помощи, оказанную в стационарных условиях (обращение, посещение, лабораторные услуги, диагностические исследования (за исключением диализа), консультации специалистов, оказанные другими медицинскими организациями по направлению лечащего врача стационара);

- за скорую медицинскую помощь, оказанную обслуживаемому населению другими ССМП на территории Республики Крым;

- за медицинскую помощь, оказанную с применением телемедицинских технологий.

10. Для проведения межучрежденческих расчетов не предъявляются:

- медицинские услуги, оказанные гражданам застрахованным на других территориях Российской Федерации;

- медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, прикрепившемуся к данной медицинской организации.

11. Медицинская организация, оказавшая услугу, сохраняет медицинскую документацию (копию или иной вариант информации), подтверждающую факт оказания медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов.

12. Медицинская организация-заказчик самостоятельно производит сверку с медицинской организацией - исполнителем. Медицинские организации самостоятельно регулируют возникающие споры и разногласия.

В случае выявления в реестрах счетов, предъявленных для межучрежденческих, медицинских услуг, не перечисленных в п. 8. или указанных в п. 9., медицинская организация-заказчик в течение 20 рабочих дней после окончательного расчета за отчетный период составляет акт претензии отдельно по каждой СМО и направляет их медицинской организации-исполнителю и в СМО. Дата направления подтверждается штампами организаций, осуществляющих доставку почты, в случае самостоятельной доставки - штампом о регистрации входящих документов медицинской организации - исполнителя, в случае отправки по защищенному каналу связи VipNet - извещением об отправке сообщения. При нарушении установленных сроков претензии не рассматриваются.

13. Медицинская организация-исполнитель в течение 20 рабочих дней после получения акта претензии согласовывает акт, либо готовит протокол разногласий с обоснованием (копиями направлений формы 057/у-4, указанием документов, регламентирующих оказание медицинской помощи и т.п.) и направляет их медицинской организации-заказчику. Дата получения и отправления подтверждается штампами организаций, осуществляющих доставку почты. В случае самостоятельной доставки - подтверждается штампом о регистрации исходящих документов медицинской организации-исполнителя и входящих документов медицинской организации-заказчика. В случае отправки по защищенному каналу связи VipNet - подтверждается извещением о получении / об отправке сообщения. При нарушении установленных сроков претензии не рассматриваются.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

12. Медицинская организация-заказчик не позднее 20 числа каждого месяца предоставляет подписанные обеими сторонами акты претензий в территориальную рабочую группу. Территориальная рабочая группа принимает к работе согласованные акты претензий в течение 2 месяцев с даты их согласования.

13. Если по истечении 3-х месяцев от даты направления акта претензии от медицинской организации-исполнителя не получен ответ, акт претензии медицинской организации-заказчика считается согласованным, медицинская организация-заказчик предоставляет его в территориальную рабочую группу не позднее 20 числа каждого месяца. Территориальная рабочая группа принимает к работе акты претензий, на которые не получен ответ не более чем за 4 предшествующих месяца. Отсчет 4 месяцев осуществляется с даты направления акта претензии медицинской организацией-заказчиком в соответствии с приложением к Тарифному соглашению.

14. Территориальная рабочая группа ежемесячно принимает решение об учете претензий при расчетах за медицинскую помощь следующего расчетного периода. В ТФОМС Республики Крым предоставляется выписка из решения территориальной рабочей группы по форме в соответствии с приложением к Тарифному соглашению. СМО учитывает решения территориальной рабочей группы при расчете стоимости медицинской помощи (производится восстановление необоснованно снятой суммы медицинской организации - заказчику, с медицинской организации - исполнителя данная сумма снимается с оплаты).