Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Севастополя
от 13.12.2018 N 867-ПП

Приложение N 1
к Порядку выпуска, выдачи
и обслуживания единой
городской карты Севастополя

(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 13.12.2018 N 867-ПП)

                      Заявление N _________

Я, ____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения ____________________ пол ________________________

              (число, месяц, год)

сведения о гражданстве ________________________________________

                      (гражданство РФ, гражданство (подданство)

                   другого государства, отсутствие гражданства)

Место рождения ________________________________________________

     (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

Адрес места регистрации _______________________________________

            (республика/ край/область, район, населенный пункт)

_______________________________________________________________

   (почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Адрес фактического проживания

(в том числе адрес для

направления корреспонденции) __________________________________

            (республика/ край/область, район, населенный пункт)

_______________________________________________________________

    (почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Документ,

удостоверяющий

личность ________________ серия ___________ N _________________

          (наименование)

выдан "__" ______________ _____________________________________

_______________________________________________________________

              (когда, кем выдан, код подразделения)

Телефон

мобильный                  Телефон            Электронная

(контактный) _____________ домашний __________ почта __________

                                   (при наличии)  (при наличии)

Страховой номер индивидуального

лицевого счета (СНИЛС)    _____________________________________

Сведения о наличии права на

получение мер социальной поддержки ____________________________

                                  (льготная категория с правом

                                       на бесплатный проезд,

                                        срок действия льготы

                                      (для бесплатного проезда

                                    в общественном транспорте)

Причина подачи заявления:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя ____________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________________________________

      (документ, удостоверяющий личность: серия, номер,

                  дата выдачи, кем выдан)

_______________________________________________________________

      (документ, подтверждающий полномочия представителя:

              серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_______________________________________________________________

      (контактные данные представителя (почтовый индекс,

    адрес места жительства (регистрации), контактный телефон)

Выражаю свое согласие на открытие на мое имя карточного счета

и выпуск персонифицированной ЕГКС с банковским приложением

банка (далее - Банк): _________________________________________

_________________ / ___________________________________________

Подпись заявителя /      представителя (фамилия, инициалы)

Выражаю свое согласие о переводе на счет моей персонифицированной

ЕГКС адресного возмещения денежных средств за льготы по оплате

жилищно-коммунальных услуг и взноса на капитальный ремонт,

а также других мер социальной поддержки, предоставляемых

в денежном выражении (далее - социальные выплаты), в соответствии

с действующим законодательством.

____________________ / ________________________________________

  Подпись заявителя  /      представителя (фамилия, инициалы)

Во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

я проинформирован(а), ознакомлен(а) и уведомлен(а) об условиях

обработки персональных данных.

Даю свое согласие Департаменту труда и социальной защиты

населения города Севастополя (юридический адрес: 299053,

г. Севастополь, ул. Руднева, д. 40), Государственному казенному

учреждению "Многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг в городе Севастополь"

(юридический адрес: 299011, г. Севастополь, ул. Ленина, д. 2)

на фотографирование и использование моей фотографии, на обработку

(как с использованием средств автоматизации, так и без их

использования) моих персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение, в целях выпуска, выдачи, обслуживания ЕГКС

и перевода на счет ЕГКС социальных выплат. Персональные данные

могут передаваться на обработку ООО "ЕГКС" (юридический адрес:

299703, г. Севастополь, Инкерман, Симферопольское шоссе, д. 10,

оф. 6), Банку и третьим лицам, привлеченным Банком в целях выпуска

ЕГКС. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся

в настоящем заявлении, действует с момента его подписания до даты

подачи заявления об отзыве настоящего согласия, если иное

не предусмотрено федеральными законами.

___________________ / __________________________________________

 Подпись заявителя  /       представителя (фамилия, инициалы)

Номер выданного временного

социального проездного билета __________________________________

ЕГКС, изготовленную на основании данного заявления, прошу направить:

____________________________________________________________________

      (указывается наименование пункта выдачи карт и его адрес)

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю. О запрете

на передачу карты другому лицу предупрежден(а).

______________________ / __________________________________________

  Подпись заявителя    /              (фамилия, инициалы)

    представителя

"___" ___________ 20___ г.

_______________________ / _________________________________________

      Подпись лица,                     (фамилия, инициалы)

  принявшего заявление

"___" ___________ 20____ г.