Приложение N 4. Сведения о получателях социальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 24 января 2019 г. - Приказ Департамента труда и социальной защиты населения г. Севастополя от 24 января 2019 г. N 19

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к приказу Департамента труда
и социальной защиты
населения города Севастополя
от 21.12.2018 N 500 (в редакции
приказа Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя от 24.01.2019 N 19)
(с изменениями от 24 января 2019 г.)

                                                            Форма

                           Сведения 

      о получателях социальных услуг за ______ 20 ___ год

      ____________________________________________________

                       (наименование организации)

Представляется: один раз в полугодие, до 05 числа месяца, следующего

за отчетным. Форма сведений предоставляется с нарастающим итогом.

Поставщики социальных услуг	Общая численность получателей социальных услуг (далее - общая численность) (человек) (графа 2 = графы 4 + 5 + 6 + 7 + 8 + 9 + 10)	Обстоятельства, в связи с наличием которых гражданин признан нуждающимся в социальном обслуживании (человек)							Получатели социальных услуг на основе договоров и разработанных индивидуальных программ (человек)	Наличие лицензии на оказание медицинской помощи (единиц)	Наличие лицензии на осуществление образовательной деятельности (единиц)
		полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности	наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе	наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации	отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними	наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье	отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей	отсутствие работы и средств к существованию
1	2	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
организации социального обслуживания, находящиеся в ведении города Севастополя
коммерческие организации социального обслуживания
некоммерческие организации социального обслуживания, из них:
социально ориентированные организации социального обслуживания
индивидуальные предприниматели

Руководитель организации  _________________  __________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________________________  __________________________

                     (ФИО)                    (контактный телефон)      МП