Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку предоставления
компенсации расходов на уплату
взноса на капитальный ремонт
общего имущества в многоквартирном
доме в Республике Крым отдельным
категориям граждан, постоянно
проживающих на территории Республики Крым

                                      Руководителю

                                      ____________________________

                                       (орган труда и социальной

                                           защиты населения)

                                      от__________________________

                                            (фамилия, имя,

                                      ____________________________

                                          отчество (при наличии)

                                      дата рождения_______________

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      ____________________________

                                      ____________________________

                                      документ, удостоверяющий

                                      личность:___________________

                                      _________N__________________

                                      выдан:______________________

                                      "__"_______________ г.

                                      телефон: +__________________

                          Заявление N______

Прошу назначить мне компенсацию расходов на уплату взноса на

капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме в

соответствии с_______________________________________________

                         (нормативный правовой акт)

_____________________________________________________________

как__________________________________________________________

                      (льготная категория)

Прошу выплачивать компенсацию расходов на уплату взноса на

капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

путем перечисления через:

- организацию федеральной почтовой связи_____________________

- кредитную организацию______________________________________

на счет______________________________________________________

Сообщаю, что совместно со мной проживают следующие члены моей

семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Степень родства
1

Лицевой счет на оплату взноса на капитальный ремонт

К заявлению прилагаю следующие документы, в том числе на членов

 семьи, со мной проживающих:

N п/п	Ф.И.О. заявителя, члена его семьи	Наименование документа	Количество экземпляров
1

Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"__" ______________20__г. ____________________________________

                             (подпись заявителя, расшифровка)

Обязуюсь своевременно (в течение 14 календарных дней) сообщить

о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера

назначения или прекращение выплаты компенсации, а именно:

- прекращения права собственности на жилое помещение;

- изменения состава моей семьи;

- изменения общей площади жилого помещения, приходящейся на мою

 долю в праве собственности на это жилое помещение;

- обнаружения недостоверности представленных ранее документов;

- о моем трудоустройстве и совместно проживающих со мной членов

 семьи (в случае проживания в составе семьи);

- иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления

 компенсации.

Мне разъяснено, что выплата компенсации приостанавливается в

случаях:

1) неполучения компенсации в течение трех месяцев подряд в

организации почтовой связи либо в случае возврата денежных

средств кредитной организацией в связи с закрытием моего счета;

2) наличия задолженности по уплате взноса на капитальный

ремонт в течение двух месяцев подряд.

"__" ______________20__г.      _____________________________

                                           (подпись)

Документы принял: "__" ________20__г.      ___________________

                                 (Ф.И.О., подпись специалиста)

Расписку-уведомление о приеме заявления получил_______________

                                                  (подпись)

__________________________________

линия отреза

                       Расписка-уведомление 

Заявление и документы гр.______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы