Приложение N 8. Извещение на ребенка с врожденными пороками развития

Приложение N 8
Утверждено приказом
Департамента здравоохранения
города Севастополя от 18.01.2019 N 48

                 Полное наименование и адрес учреждения

          Извещение на ребенка с врожденными пороками развития

ФИО ребенка_________________________________________________________

Дата рождения____________________ дата смерти_______________________

Место рождения ребенка______________________________________________

                         (полное наименование учреждения, адрес)

ФИО матери__________________________________________________________

Адрес проживания матери (по прописке)_______________________________

Фактический_________________________________________________________

Возраст___________ порядковый номер родов___________________________

Масса тела при рождении__________ длина__________ оценка по Апгар

________________

Состояние при рождении      живорожденный       мертворожденный

Пол ребенка муж/жен, интерсекс, неизвестен (нужное подчеркнуть)

Близнецовость: да_________ нет___________

Выписан (переведен): домой/в больницу __________; живой/умер________

Направлен на аутопсию: да____________ нет___________

Диагноз ВПР (с указанием кода по МКБ-10)

Выявлен впервые       да__________ нет____________

Выявлен пренатально   да__________ нет____________

Дата УЗИ

Срок беременности

Наименование медицинской организации (выявившая порок)

ФИО специалиста, контактные данные

Примечание: информация роддома о врожденном пороке (пороках)

развития подтверждается: да__________ нет____________

Подпись__________________ФИО              "___"_____________201___г.