Приложение N 3. Экстренное извещение о случае смерти ребенка в возрасте от 0 до 17 лет (предварительное, окончательное)

Приложение N 3
Утверждено приказом
Департамента здравоохранения
города Севастополя от 18.01.2019 N 48

          Экстренное извещение о случае смерти ребенка в

      возрасте от 0 до 17 лет (предварительное, окончательное)

Наименование медицинской организации________________________________

ФИО ребенка_________________________________________________________

Дата рождения___________________ Время рождения_____________________

Масса при рождении (для детей до 1 года)____________________________

Срок гестации на момент рождения (для детей до 1 года)______________

По признаку доношенности:

Доношенный, недоношенный (подчеркнуть для детей до 1 года)

Место рождения______________________________________________________

Дата смерти____________________ время смерти________________________

Место смерти (роддом, на дому, стационар)___________________________

В случае смерти ребенка в стационаре (отделение) указать:

Дата______ время поступления в отделение_____ (где произошла смерть)

Дата_____________ время смерти_____________

Место постоянного жительства (по прописке матери)___________________

____________________________________________________________________

Причина смерти (предварительный, окончательный

патологоанатомический, судебно-медицинский диагноз - нужное

подчеркнуть, указать шифр МКБ-Х по свидетельству о смерти,

перинатальной смерти)_______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование учреждения (отделения), производившего

патологоанатоми