Приложение N 6. Анкета на случай перинатальной смерти

Приложение N 6
Утверждено приказом
Департамента здравоохранения
города Севастополя от 18.01.2019 N 48

                Анкета на случай перинатальной смерти

1. Территория:

2. Место рождения (роддом, родильные койки, на дому, в санитарном

транспорте)

3. ФИО матери:

4. Место регистрации/жительства

5. Возраст________________ г.р., полных лет__________________

6. Профессия:

7. Вредные привычки:

8. Брак регистрирован/не регистрирован.

9. Наблюдение в женской консультации: да (указать ЖК по месту

наблюдения), нет.

10. Паритет родов:

11. Посещение женской консультации (раз)

12. Оценка по группам риска:

13. Наблюдалась:

- профилактика резус-конфликта во время беременности (указать при

отрицательной резус-принадлежности крови матери, где проводилась,

дату, срок гестации)

- наличие ИЦН: да, нет, если да - указать вид коррекции, срок

гестации_____________ нед., в котором проведена коррекция, дата, в

какой медицинской организации проведена.

ВК во время беременности, дата, результат:

Пренатальный или кардиоперинатальный консилиум, дата, результат:

Отказы от госпитализации, лечения.

Проведение профилактической работы:

- передавалась ли информация о социально-неблагополучном положении

семьи (семьи в иной трудной жизненной ситуации) в органы опеки и

попечительства да/нет/дата _________, комиссия по делам

несовершеннолетних и защите их прав да/нет/дата __________,

прокуратуру, органы внутренних дел, следственный комитет

да/нет/дата ___________.

14. УЗИ

	1 раз дата в сроке: нед., дней	1 раз дата в сроке: нед., дней	1 раз дата в сроке: нед., дней
Не проводилось
Длина цервикального канала по данным УЗ
Выявление ВПР при УЗ исследовании
Выявленная патология при УЗ и ДМ
Название МО, ФИО врача

15. Срок госпитализации в отделение патологии беременности (ОПБ)

16. Находилась в ОПБ до родов:

17. Сведения о родах:

длительность: 1 период ___________, 2 период____________

длительность безводного промежутка:___________ час.________ мин.

Антенатальная профилактика СДР: да, нет, доза__________ мг,

кратность__________;

Особенности течения родов___________________________________________

- многоводие________________________________________________________

- асфиксия в родах__________________________________________________

- обвитие пуповиной_________________________________________________

- отслойка плаценты (угроза)________________________________________

- тазовое предлежание_____________ поперечное положение_____________

- кесарево сечение (плановое, экстренное)___________________________

- в родах - щипцы - полостные, высокие________________________________

- в родах вакуум-экстракция_________________________________________

- другие осложнения - выпадение пуповины, стремительные роды

- слабость родовой деятельности_____________________________________

18. Гистология плаценты_____________________________________________

Полный клинический диагноз матери по истечении родов (обязательно

указать срок беременности_____________ нед__________ дней, метод

родоразрешения, наличие или отсутствие ЗВРП, коды диагнозов по

МКБ-Х).

19. Консультация реаниматологов: да/нет/по телефону; с выездом в

лечебное учреждение во время беременности, во время родов

(подчеркнуть); рекомендации

20. Сведения о новорожденном:

Масса	Длина	Оценка по Апгар на 1,5, 10 мин.		Мертворождение
_________г	________см	_______/________/_______		Антенатальное	Интранатальное
Ранняя неонатальная смертность на___________ сутки____________ часы		В роддоме	В детской больнице	В реанимационном отделении Во время транспортировки выездной бригады	Иные ЛПУ, указать название

20.1. Первичная реанимация новорожденных (проводилась или нет):

- санация верхних дыхательных путей

- ларингоскопия

- санация трахеобронхиального дерева

- интубация

- ИВЛ______________ (через маску, через интубационную трубку),

нужное подчеркнуть

- непрямой массаж сердца

- медикаментозная терапия

- другое (указать):

20.2. Терапия сурфактантом ______________, доза__________ мг/кг,

кратность___________

20.3. Врожденные пороки развития у ребенка__________________________

20.4. Врожденная инфекция (указать возбудителя)_____________________

20.5. Результаты неонатального скрининга____________________________

21. Полный клинический диагноз новорожденного по истории развития

новорожденного (обязательно указать гестационный возраст, коды

диагнозов по МКБ)

22. Вскрытие проводилось: да, нет.

Патологоанатомический диагноз:

23. Консультация ребенка реаниматологом (да, нет) - очно выездной

бригадой, заочно по телефону, рекомендации__________________________

24. Заключение консультанта, его фамилия____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

25. Результат анализа случая на ВК в медицинской организации:

дата ВК:___________________ N протокола ВК__________________________

случай управляем, не управляем. На каком этапе случай управляем.

Условия управляемости (отметить и расшифровать):

- организационные___________________________________________________

- преемственность между ЛПУ_________________________________________

- соблюдение этапности лечения______________________________________

- соблюдение медицинских стандартов и клинических протоколов

____________________________________________________________________

- применение высоких технологий_____________________________________

- другое:___________________________________________________________

26. Сверка регистрации случая с ЗАГСом:

Зав.отделением_______________________________________ (ФИО, подпись)

Заместитель главного врача___________________________ (ФИО, подпись)

Дата_______________ телефон_________________