Приложение

Приложение
к постановлению Правительства Севастополя
от 11.02.2019 N 65-ПП

Приложение N 5
к Порядку выпуска, выдачи и обслуживания
единой городской карты Севастополя

                              Заявление N _________

   Я, _____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения __________________________ пол _______________________________

                 (число, месяц, год)

сведения о гражданстве _____________________________________________________

      (гражданство РФ, гражданство (подданство) другого государства,

                         отсутствие гражданства)

место рождения _____________________________________________________________

                (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

адрес места регистрации ____________________________________________________

                        (республика/край/область, район, населенный пункт)

____________________________________________________________________________

         (почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

адрес фактического проживания (в том числе адрес для направления

корреспонденции) ___________________________________________________________

                     (республика/край/область, район, населенный пункт)

____________________________________________________________________________

         (почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

документ, удостоверяющий личность ______________________________

                                         (наименование)

серия __________ N _____________ выдан "____" ______________________________

____________________________________________________________________________

                  (когда, кем выдан, код подразделения)

____________________________________________________________________________

телефон мобильный (контактный) _____________________________________________

телефон домашний ___________________________________________________________

                                        (при наличии)

электронная почта __________________________________________________________

                                       (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________

____________________________________________________________________________

сведения о наличии права на получение мер социальной поддержки

____________________________________________________________________________

     (льготная категория с правом на бесплатный проезд, срок действия

        льготы (для бесплатного проезда в общественном транспорте))

____________________________________________________________________________

Причина подачи заявления: __________________________________________________

____________________________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

 (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________________

     (документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер,

                         дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________________

      (контактные данные представителя (почтовый индекс, адрес места

              жительства (регистрации), контактный телефон))

Выражаю свое согласие на выпуск персонифицированной ЕГКС с транспортным

приложением _______________________ / _________________________________

               Подпись заявителя/           (фамилия, инициалы)

                 представителя

Во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я проинформирован(а), ознакомлен(а) и уведомлен(а) об условиях обработки персональных данных.

Даю свое согласие Департаменту труда и социальной защиты населения города Севастополя (юридический адрес: 299053, г. Севастополь, ул. Руднева, д. 40), Государственному казенному учреждению "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в городе Севастополь" (юридический адрес: 299011, г. Севастополь, ул. Ленина, д. 2) на фотографирование и использование моей фотографии, на обработку (как с использованием средств автоматизации, так и без их использования) моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в целях выпуска, выдачи, обслуживания ЕГКС. Персональные данные могут передаваться на обработку ООО "ЕГКС" (юридический адрес: 299703, г. Севастополь, Инкерман, Симферопольское шоссе, д. 10, оф. 6). Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует с момента его подписания до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия, если иное не предусмотрено федеральными законами.

_____________________ / _________________________

  Подпись заявителя/       (фамилия, инициалы)

    представителя

Номер выданного временного социального проездного билета _________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ЕГКС, изготовленную на основании данного заявления, прошу направить:

__________________________________________________________________________

       (указывается наименование пункта выдачи карт и его адрес)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю. О запрете на передачу карты

другому лицу предупрежден(а).

"__" ______________ 20__ г.  __________________ / __________________________

                              Подпись заявителя/     (фамилия, инициалы)

                               представителя

"__" ______________ 20__ г.  __________________ / __________________________

                                Подпись лица,        (фамилия, инициалы)

                            принявшего заявление