Приложение 2

Приложение
к приказу Департамента
образования от 01.08.2017 N 681-П
(в редакции приказа Департамента
образования от 21.02.19 N 178-П)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей в
образовательные учреждения
(организации), реализующие
основную общеобразовательную
программу дошкольного образования
(детские сады), расположенные
на территории города Севастополя"

                                           В Департамент образования

                                           города Севастополя

                                 ___________________________________

                                 Ф.И.О. директора

                                 от ________________________________

                                 Ф.И.О. заявителя

                                 проживающего (-ей) по адресу:

                                 ___________________________________

                                 адрес по прописке

                                 ___________________________________

                                 фактический адрес

                                 тел. ______________________________

                                 e-mail: ___________________________

                Заявление

    о постановке на учет детей, подлежащих обучению по

  образовательным программам дошкольного образования в

    общеобразовательные учреждения (организации),

  реализующие основную общеобразовательную программу

     дошкольного образования (детские сады),

   расположенные на территории города Севастополя

     Прошу поставить на учет в Единую электронную систему учета

очередности будущих воспитанников для предоставления места в

образовательном учреждении:

1. _________________________________________________________________

    (наименование образовательного учреждения, реализующего

          основную общеобразовательную программу

    дошкольного образования, являющегося основным для заявителя)

2. _________________________________________________________________

    (наименования образовательных учреждений, реализующих

        основную общеобразовательную программу

 дошкольного образования, являющихся дополнительными для заявителя)

3. _________________________________________________________________

    (наименования образовательных учреждений, реализующих

            основную общеобразовательную программу

 дошкольного образования, являющихся дополнительными для заявителя)

моего ребенка (сына, дочь, опекаемого, приемного ребенка) __________

_________________________________, свидетельство о рождении

 (Ф. И. О. ребенка, дата его рождения)

серии ___________ N ________________,

СНИЛС ________________________, проживающего по адресу _____________

____________________________________________________________________

             (адрес проживания)

Имею внеочередное/первоочередное право на зачисление в дошкольное

образовательное учреждение (нужное подчеркнуть) на основании:

____________________________________________________________________

Планируемая дата получения места в ДОУ _____________________________

[ ] Согласен на комплектование в любой ДОУ, если не будет

возможности направить в выбранные

Дополнительно сообщаю:

Сведения об одном из родителей (законных представителей) ребенка:

____________________________________________________________________

Ф.И.О.

Паспортные данные серия ________ N __________, выдан _______________

____________________________________________________________________

когда и кем выдан

СНИЛС ______________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного

представителя)

копия свидетельства о рождении ребенка или документ, подтверждающий

родство заявителя (или

законность представления прав ребенка)

____________________________________________________________________

     (указать копии документов, подтверждающих внеочередное,

               первоочередное право на прием в ДОУ)

Результат получения государственной услуги (уведомление (отказ)

о постановке на учет ребенка) направить:

[_] получить лично в письменном виде при обращении в МФЦ;

[_] получить лично в письменном виде при обращении в Департамент

образования города Севастополя.

_____________________________ __________________  __________________

(дата регистрации заявления) (подпись заявителя)   (расшифровка

                                                     подписи)