Приложение 1. Заявление о выдаче Направления об оказании бесплатной юридической помощи гражданину, пострадавшему в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 1
к Порядку выдачи Направлений
об оказании бесплатной юридической
помощи гражданам, пострадавшим
в результате чрезвычайной ситуации

                            Заявление

          о выдаче Направления об оказании бесплатной

         юридической помощи гражданину, пострадавшему в

               результате чрезвычайной ситуации

В __________________________________________________________________

    (указывается орган местного самоуправления муниципального

                    образования в Республике Крым)

от _________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество лица, пострадавшего в результате

                   чрезвычайной ситуации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (данные паспорта, иного документа, удостоверяющего личность)

проживающего _______________________________________________________

____________________________________________________________________

         (указать место фактического проживания,

               регистрацию по месту жительства)

     Прошу выдать Направление об оказании бесплатной юридической

помощи исполнительными органами государственной власти Республики

Крым и подведомственными им государственными учреждениями,

адвокатами, нотариусами, государственными юридическими бюро, иными

участниками, оказывающими бесплатную юридическую помощь,

наделенными такими полномочиями Законом Республики Крым

от 01 сентября 2014 года N 59-ЗРК "О бесплатной юридической помощи

в Республике Крым", являющимися участниками государственной системы

юридической помощи, в связи с чрезвычайной ситуацией:

____________________________________________________________________

   (время, дата введения и/или отмены чрезвычайной ситуации,

     характер чрезвычайной ситуации, уровень реагирования,

     границы и иные обстоятельства чрезвычайной ситуации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных,

необходимых для предоставления вышеуказанного Направления

_________________________________________

(подпись заявителя либо представителя)

К настоящему заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___" ________________ 20__ г     __________________________________

                                      (подпись заявителя

                                      либо представителя)

Заявление принято "__" _______ 20___ г. и зарегистрировано за N ____

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)