Приложение 1

Приложение 2
к Порядку обеспечения
работников государственных и
муниципальных учреждений
Республики Крым путевками на
санаторно-курортное лечение
(в редакции постановления
Совета министров Республики
Крым от "5" марта 2019 г. N 125)

                              форма

                              В Департамент (управление) труда

                              и социальной защиты населения в

                              _________________________________

                             муниципальном районе (городском округе)

                                       Республики Крым

                              от работника

                              _____________________________________

                              _____________________________________

                                      (наименование учреждения)

                              _____________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

                             паспорт серии ______________ N ________

                             кем выдан _____________________________

                             дата выдачи ___________________________,

                             проживающего(ей) по адресу:

                             ______________________________________,

                             телефон ______________________________,

                             e-mail:______________________________,

                            Заявление

Прошу выделить мне путевку в санаторий ___________________________

                                             (наименование)

на ___________ 20 __ года согласно медицинской справке для получения

     (месяц)

путевки по форме N 070/у.

Период последней путевки на санаторно-курортное лечение с "__" _____

________ 20 ___ года по "__" _______ 20 ___ год ___________________.

           (указать на каких условиях предоставлялась путевка на

                           санаторно-курортное лечение)

 С условиями о порядке обеспечения путевками на санаторно-курортное

лечение ознакомлен(а). В случае получения бесплатной путевки или

путевки на льготных условиях в другой организации или за счет

другого источника финансирования после подачи данного заявления

обязуюсь сообщить.

Сообщаю членов семьи:

N п/п	ФИО. члена семьи	Степень родства

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"__" _________ 20 __ г. _______________________________________

                          (подпись заявителя, расшифровка)

К заявлению прилагаю:

1. Ксерокопию документа, удостоверяющего личность.

2. Справку для получения путевки по форме N 070/у (действительна в

 течение 12 месяцев с момента выдачи).

3. Документы, подтверждающие доходы каждого члена семьи за

последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления.

4. Справку, подтверждающую место работы, стаж работы не менее

2-х лет подряд в государственном или муниципальном учреждении.

5. Согласие совершеннолетних членов семьи на обработку персональных

данных. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю свое согласие на обработку, в том

числе сбор, уточнение, использование, передачу персональных данных,

указанных в настоящем Заявлении, в системе информационного обмена,

в целях обеспечения меня путевкой.

Согласен на получение информации (уведомления), в том числе о

предоставлении (отказе в предоставлении) путевки на санаторно-курортное

лечение, ______________________________________________.

       (письменно, по телефону, электронной почтой)

В случае изменения номера телефона либо электронного адреса обязуюсь

сообщить дополнительно.

"__" ____________ 20 __ г.    ____________________________________

                                (подпись заявителя, расшифровка)

Документы принял: "___" _____________ 20 __ г. Регистрационный номер

заявления ______________________________ (ФИО, подпись специалиста)

Расписку-уведомление о приеме заявления получил ___________________

                                  (подпись заявителя, расшифровка)

                            Линия отреза

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                     Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО, подпись специалиста, принявшего документы