Приложение N 4. Заявление собственника помещения, либо его законного представителя

Приложение N 4
к Положению о приёмочной
комиссии по приемке в эксплуатацию
помещений после переустройства
и (или) перепланировки на
территории города Севастополя

                              Департамент архитектуры и

                              градостроительства города Севастополя

                              от___________________________________

                              проживающего (ей)/находящегося по

                              адресу:______________________________

                              паспорт серия__________ N____________

                              выдан________________________________

                              ИНН (для юридического лица)__________

                              контактный телефон___________________

                              адрес электронной почты______________

                           Заявление

Прошу оформить акт приемочной комиссии после_______________________

                                               (указать нужное:

______________________________________помещения, расположенного по

переустройства и (или) перепланировки)

адресу: __________________________________________________________.

Работы по __________________________________ выполнены на основании

        (переустройству и (или) перепланировке)

___________________________________________________________________

  (указываются реквизиты решения о согласования переустройства и

 (или) перепланировки помещения или уведомления о переводе жилого

          (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение)

Результат рассмотрения данного заявления, оформленный в письменном

виде, прошу направить мне (необходимое отметить):

- посредством простого почтового отправления

- направить на адрес электронной почты

- выдать лично

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на обработку своих персональных

данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа.

"___"____________ 20___ г.  ______________  /__________________/

                         (подпись заявителя)(расшифровка подписи)

________________________________            /__________________/

  (подпись должностного лица,              (расшифровка подписи)

    примявшего заявление)

___________________________получил   /_________________________/

(указать нужное: акт, отказ        (подпись, расшифровка подписи)

      в выдаче акта)