Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации города Ялта
по предоставлению Муниципальной
услуги "Предоставление выписки
из похозяйственной книги"

                                  Главе администрации

                                  города Ялта Республики Крым

                                  _______________________________

                                       (наименование органа

                                  _______________________________

                                      местного самоуправления)

                                  _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                  _______________________________

                                      физического лица, место

                                  _______________________________

                                  проживания, контактный телефон)

                                  _______________________________

                                          (дата документа,

                                     проставляемая Заявителем)

                            Заявление

     Прошу предоставить выписку (справку, копию) ________________

_________________________________________________________________

    (указываются сведения, необходимые Заявителю, а также

_________________________________________________________________

         информация о месте и цели предоставления выписки)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Приложение:

копия   документа,   подтверждающего  полномочия  Заявителя  (при

обращении с  заявлением   представителя   Заявителя),    на __ л.

в 1 экз.

Всего приложений на_листах.

_____________________

  Подпись Заявителя

Заявление принял

      ФИО, должность           подпись        дата

___________________________   _________   ____________