Приложение 1. Заявление о предоставлении в 2019 г. единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику (врачу, фельдшеру) в возрасте до 50 лет, прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населённый пункт, либо рабочий посёлок, либо посёлок городского типа, либо город с населением до 50 тысяч человек

Приложение 1
к Порядку предоставления в 2019 году
единовременных компенсационных выплат
медицинским работникам (врачам, фельдшерам) в
возрасте до 50 лет, прибывшим (переехавшим)
на работу в сельские населенные пункты,
либо рабочие поселки, либо поселки городского
типа, либо города с населением до 50 тысяч человек

                           Министру здравоохранения Республики Крым

                           ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                           от ____________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

                           проживающего по адресу:_________________

                           _______________________________________,

                           зарегистрированного по адресу:__________

                           _______________________________________,

                           телефон _________________________________

                           Заявление

          о предоставлении в 2019 году единовременной

         компенсационной выплаты медицинскому работнику

       (врачу, фельдшеру) в возрасте до 50 лет, прибывшему

      (переехавшему) на работу в сельский населённый пункт,

        либо рабочий посёлок, либо посёлок городского типа,

            либо город с населением до 50 тысяч человек

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в

размере___________________________________ (_______________) рублей

                    (сумма прописью, числом)

в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации

от 26 декабря 2017 года N 1640 "Об утверждении государственной

программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения".

Приложение: 1. Копия документа, удостоверяющего личность

            медицинского работника и подтверждающего наличие

            гражданства Российской Федерации.

            2. Копия трудового договора с медицинской организацией.

            3. Справка с места работы о нахождении в трудовых

            правоотношениях с медицинской организацией на момент

            представления документов.

            4. Копия трудовой книжки.

            5. Копия диплома об окончании образовательной

            организации высшего или среднего профессионального

            медицинского образования с приложением.

            6. Копия документа об окончании интернатуры или

            ординатуры по специальности или иной документ,

            подтверждающий период обучения в интернатуре или

            ординатуре (для специалистов с высшим медицинским

            образованием).

            7. Копия сертификата специалиста (свидетельства об

            аккредитации специалиста).

            8. Документ с указанием реквизитов счета, открытого в

            кредитной организации, для перечисления выплаты.

            9. Копия свидетельства о постановке на налоговый учет

            в налоговом органе по месту жительства или месту

            пребывания на территории Российской Федерации.

            10. Копия страхового свидетельства государственного

            пенсионного страхования.

            11. Согласие на обработку персональных данных.

Достоверность указанных в заявлении документов подтверждаю.

"___"_____________ 2019 г.            ___________________________

                                           (подпись, Ф.И.О.)