Приложение. Заявление о включении в Реестр поставщиков социальных услуг

Приложение
к порядку формирования и
ведения Реестра поставщиков
социальных услуг и Регистра
получателей социальных услуг

       Форма заявления о включении в Реестр поставщиков

                   социальных услуг

                                  Министру труда и социальной защиты

                                  Республики Крым

                                  от _______________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                        (наименование должности,

                                           Ф.И.О. заявителя)

                           Заявление

     о включении в Реестр поставщиков социальных услуг

     В соответствии с пунктом 3 статьи 11 Федерального закона

от 28 декабря 2014 года N 442-ФЗ "Об основах социального

обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу включить ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (полное наименование поставщика социальных услуг)

в реестр поставщиков социальных услуг.

Сообщаю следующие сведения:

1. Сокращенное наименование (при наличии) __________________________

2. Дата государственной регистрации юридического лица, ИП __________

3. Организационно-правовая форма ___________________________________

____________________________________________________________________

4. Местонахождение _________________________________________________

5. Место предоставления социальных услуг ___________________________

____________________________________________________________________

6. Почтовый адрес __________________________________________________

7. Адрес электронной почты _________________________________________

8. Телефон, факс ___________________________________________________

9. ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________

10. ИНН ____________________________________________________________

11. КПП ____________________________________________________________

12. Формы социального обслуживания _________________________________

____________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и

прилагаемых к нему документов просим направлять по следующему адресу

(нужное отметить знаком V):

/-\

| | почтовому

\-/

/-\

| | электронной почты

\-/

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

"__" ____________ 20__ г. ___________________ ________________

       (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка

                                                  подписи)