Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче удостоверения гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                             В Министерство Российской Федерации

                             по делам гражданской обороны,

                             чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                             последствий стихийных бедствий

                         Согласие

              на обработку персональных данных

Я,_____________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации, обработку и использование моих персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации

учета выдачи специального удостоверения единого образца

гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

1. Дата рождения:______________________________________________

                              (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность:__________________________

                                   (наименование, серия и номер

_______________________________________________________________

               документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства:_________________________

4. Специальное удостоверение единого образца гражданина,

подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС (при наличии):

_______________________________________________________________

          (серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основан