Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче удостоверения гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                              Министру труда и социальной защиты

                              Республики Крым

                              от________________________________

                                    фамилия, имя, отчество

                              _________________________________,

                              проживающего______________________

                              __________________________________

                          Заявление

Прошу Вас рассмотреть мои документы и выдать дубликат

специального удостоверения единого образца гражданам,

подвергшимся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС_________________________________

                                (указываются обстоятельства

________________________________________________________________

      утраты (порчи) удостоверения и место его получения)

Прилагаю следующие документы на ______ л.

1.______________________________________________________________

2.______________________________________________________________

3.______________________________________________________________

4.______________________________________________________________

5.______________________________________________________________

6._________________________________