Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты Республики Крым от 1 апреля 2019 г. N 163 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
- Приложение N 1. Заявление о выдаче специального удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Приложение N 1. Заявление о выдаче специального удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче удостоверения гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Министру труда и социальной защиты
Республики Крым
от________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________,
проживающего______________________
__________________________________
Заявление
Прошу Вас рассмотреть мои документы и выдать специальное
удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
Дополнительно сообщаю что проживал и (или) проходил военную
службу в зонах радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС в:
________________________________________________________________
(населенный пункт, адрес, сроки проживания и (или) прохождения
военной службы (службы)
Прилагаю следующие документы на _______ л.
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________
4.______________________________________________________________
5.______________________________________________________________
6.______________________________________________________________
__________________ ____________________
дата подпись
Заявление и документы гр._______________________________________
(фамилия, инициалы)
приняты на _____ л. ____________ и зарегистриро