Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения члена
семьи погибшего (умершего) инвалида
войны, участника Великой Отечественной
войны и ветерана боевых действий

                              Министерство труда и социальной

                              защиты Республики Крым

                              от________________________________

                                        (ФИО заявителя)

                              адрес_____________________________

                              __________________________________

                              паспорт серии______ номер_________

                              выдан_____________________________

                              телефон___________________________

                             Заявление

Прошу выдать удостоверение члена семьи погибшего (умершего)

инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и

ветерана боевых действий.

К заявлению прилагаю:

Вид документа	Количество экземпляров
Документ о прохождении военной службы или участии в боевых действиях погибшим (умершим) инвалидом войны, участником Великой Отечественной войны, ветераном боевых действий
Свидетельство о смерти погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий
Документы, подтверждающие родственное отношение к погибшему (умершему) инвалиду войны, участнику Великой Отечественной войны, ветерану боевых действий
Дополнительно представляю:

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение) моих персональных данных.

Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц

до истечения срока моего согласия на обработку персональных

данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве,

настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на

каждый следующий год.

Сведения о лицах, проживающих совместно:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата                                                     Подпись

Заявление и документы гр._______________________________________

                                  (фамилия, инициалы)

приняты на ______ л.___________ и зарегистрированы под N________

                       (дата)

Специалист, принявший документы_________________________________

                                 (фамилия, инициалы, подпись)

----------------------------------------------------------------

                         Линия отреза

                      Расписка-уведомление

Специалистом____________________________________________________

                           (фамилия, инициалы)

приняты от гр.__________________________________________________

                           (фамилия, инициалы)

Заявление регистрационный номер N_______ и документы на _____ л.

Дата приема документов ____.____.20____, N_______ в Журнале

регистрации_____________________________________________________

Для справок: телефон____________________________________________

Фамилия, инициалы, подпись специалиста__________________________