Приложение 11

Приложение 11
к постановлению Совета министров
Республики Крым
от "13" мая 2019 года N 260

Приложение 1
к Порядку оказания адресной
материальной помощи гражданам,
находящимся в трудной
жизненной ситуации

                                   Руководителю ____________________

                                               (орган социальной

                                                защиты населения)

                                   от ______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                                 при наличии)

                                   дата рождения__________________,

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   документ,

                                   удостоверяющий личность:

                                   ___________ N ___________________

                                   выдан: __________________________

                                   "___" __________________г.

                                   телефон: _______________________

                     Заявление

     Прошу назначить мне адресную материальную помощь в соответствии

с постановлением Совета министров Республики Крым от 01 марта

2016 года N 80 "Об утверждении Порядка оказания адресной

материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной

ситуации".

Прошу осуществить выплату путем перечисления через:

- организацию федеральной почтовой связи __________________________

- кредитную организацию ___________________________________________

на счет ___________________________________________________________

Сообщаю, что совместно со мной проживают следующие члены

моей семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи, дата рождения	Степень родства
1

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Ф.И.О. заявителя, члена его семьи	Наименование документа	Количество экземпляров
1

Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___" _________20__ г. _________________________________________.

                         (подпись заявителя, расшифровка)

Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие

на обработку в установленном порядке ОТСЗН , _______________________

ГКУ РК "Центр социальных выплат", Министерству труда и социальной

защиты Республики Крым моих персональных данных в целях назначения

ежемесячной денежной выплаты.

"__" ___________ 20__ г. ___________________________________________

                              (подпись заявителя, расшифровка)

Документы принял: "___" ____________ 20__ г. _______________________

                                        (ФИО, подпись специалиста)

Расписку-уведомление о приеме заявления получил ____________________

                                                   (подпись)

                           линия отреза

--------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	ФИО, подпись специалиста, принявшего документы

Заместитель Председателя Совета министров Республики Крым - руководитель Аппарата Совета министров Республики Крым

Л. Опанасюк