Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Совета министров
Республики Крым
от "13" мая 2019 года N 260

Приложение 1
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты

                                   Руководителю ____________________

                                               (орган социальной

                                                защиты населения)

                                   от ______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                                 при наличии)

                                   дата рождения__________________,

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   документ,

                                   удостоверяющий личность:

                                   ___________ N ___________________

                                   выдан: __________________________

                                   "___" __________________г.

                                   телефон: _______________________

                   Заявление N _______

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии

с пунктом ____ части первой статьи 2 Закона Республики Крым

от 17 декабря 2014 года N 35-ЗРК/2014 "О мерах социальной поддержки

отдельных категорий граждан и лиц, проживающих на территории

Республики Крым", Законом Республики Крым от 18 февраля 2016 года

N 218-ЗРК/2016 "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц

и лиц, пострадавших от политических репрессий", Законом Республики

Крым от 30 марта 2016 года N 232-ЗРК/2016 "О ветеранах труда

Республики Крым" (ненужное зачеркнуть).

Прошу осуществлять выплату путем перечисления через:

- организацию федеральной почтовой связи __________________________

- кредитную организацию ____________________________________________

на счет ___________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляре в

Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"__" ___________ 20__ г. ___________________________________________

                              (подпись заявителя, расшифровка)

     Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать орган

труда и социальной защиты населения, осуществляющий мне ежемесячную

денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих прекращение

ежемесячной денежной выплаты (переезд на место жительства в

др. регион Российской Федерации или за пределы Российской Федерации,

обращение за получением ежемесячной денежной выплаты за счет средств

федерального бюджета и др.).

"___" ______________ 20___ г. ___________________________________

                                         (подпись)

     Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие

на обработку в установленном порядке ОТСЗН , _______________________

ГКУ РК "Центр социальных выплат", Министерству труда и социальной

защиты Республики Крым моих персональных данных в целях назначения

ежемесячной денежной выплаты.

"__" ___________ 20__ г. ___________________________________________

                              (подпись заявителя, расшифровка)

Документы принял: "___" ____________ 20__ г. _______________________

                                        (ФИО, подпись специалиста)

Расписку-уведомление о приеме заявления получил ____________________

                                                   (подпись)

                           линия отреза

--------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	ФИО, подпись специалиста, принявшего документы

Заместитель Председателя Совета министров Республики Крым - руководитель Аппарата Совета министров Республики Крым

Л. Опанасюк