Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Совета
министров Республики Крым
от "13" мая 2019 года N 260

Приложение 1
к Порядку установления нуждающимся
в поддержке семьям ежемесячной
денежной выплаты, назначаемой в
случае рождения (усыновления) после
31 декабря 2014 года третьего или
последующих детей до достижения
ребенком возраста трех лет

                                   Руководителю ____________________

                                               (орган социальной

                                                защиты населения)

                                   ОТ ______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                                 при наличии)

                                   дата рождения__________________,

                                   место жительства: ______________.

                                   _________________________________

                                   место пребывания/проживания

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   гражданство _____________________

                                   документ,

                                   удостоверяющий личность:

                                   _________ N _____________________

                                   выдан: __________________________

                                   "___" __________________г.

                                   телефон: ________________________

                   Заявление N _________

     Прошу назначить (возобновить) ежемесячную денежную выплату,

назначаемую в случае рождения (усыновления) после 31 декабря

2014 года третьего или последующих детей до достижения ребенком

возраста трех лет, на ______________________________________________

____________________________________________________________________

        (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

                   ребенка и дата рождения)

в соответствии с Законом Республики Крым от 27.11.2014 N 11-ЗРК/2014

"О ежемесячной денежной выплате на третьего ребенка или последующих

детей гражданам Российской Федерации, проживающим в Республике Крым"

(далее - ежемесячная денежная выплата).

Прошу выплачивать ежемесячную денежную выплату путем перечисления

через:

- организацию федеральной почтовой связи ___________________________

- кредитную организацию ____________________________________________

на счет ________________________________

Сообщаю, что совместно со мной проживают следующие члены моей семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи, дата рождения	Степень родства	Документ, подтверждающий принадлежность к гражданству Российской Федерации ребенка

К заявлению прилагаю следующие документы, в том числе на членов

семьи, со мной проживающих:

N п/п	Ф.И.О. заявителя, члена его семьи	Наименование документа	Количество экземпляров

Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены.

"____" ______________ 20__ г. ________________________________

                            (подпись заявителя, расшифровка)

Сведения о лишении родительских прав или ограничении в родительских

правах в отношении ребенка (детей) ________________________________

___________________________________________________________________

Сведения о нахождении ребенка (детей) на полном государственном

обеспечении в соответствующих государственных или муниципальных

учреждениях _______________________________________________________

Сведения о переданном под опеку (попечительство), а также

усыновленном иными лицами ребенке (детей) _________________________

___________________________________________________________________

Сведения о приобретении несовершеннолетним ребенком (детьми)

дееспособности в полном объеме в соответствии с законодательством

Российской Федерации _______________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о ребенке (детях), проживающем с другим родителем (в случае

раздельного проживания родителей) __________________________________

____________________________________________________________________

1. Основными источниками доходов семьи являются ____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Других источников дохода у меня (членов моей семьи) не имеется,

достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

2. Я поставлен(а) в известность о том, что орган социальной защиты

населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною

сведений о составе и доходах семьи.

3. В случае выявления недостоверных сведений полученную мною сумму

ежемесячной денежной выплаты обязуюсь возместить в полном объеме.

4. Обязуюсь в месячный срок сообщить в орган социальной защиты

населения об изменениях в составе семьи, о перемене места и других

обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты.

"____" ______________ 20__ г. ________________________________

                            (подпись заявителя, расшифровка)

Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие

на обработку в установленном порядке ОТСЗН ______________________

_______________________, ГКУ РК "Центр социальных выплат",

Министерству труда и социальной защиты Республики Крым моих

персональных данных в целях назначения ежемесячной денежной выплаты.

"____" ______________ 20__ г. ________________________________

                            (подпись заявителя, расшифровка)

<*> В случае отсутствия у лица, имеющего право на получение

ежемесячной денежной выплаты, документов, подтверждающих размер

доходов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения,

в заявлении о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной

выплаты получатель указывает сведения о том, что он нигде не работал

и не работает, не осуществляет деятельность в качестве

индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося

частной практикой, не относится к иным физическим лицам,

профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или)

лицензированию.

<**> Для индивидуального предпринимателя, находящегося на системе

налогообложения "Единый налог на вмененный доход", в заявлении о

назначении (возобновлении) ежемесячной денежной выплаты в качестве

дохода в месяц указывается размер доходов, равный квартальной базе

для исчисления единого налога на вмененный доход, деленный на три.

"____" _____________ 20____ г.   __________________________

                                        (подпись)

Документы принял: "__" _________ 20__ г. _________________________

                                      (ФИО, подпись специалиста)

Расписку-уведомление о приеме заявления получил ___________________

                                                    (подпись)

линия отреза

--------------------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление 

Заявление и документы гр. ______________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	ФИО, подпись специалиста, принявшего документы

Заместитель Председателя Совета министров Республики Крым - руководитель Аппарата Совета министров Республики Крым

Л. Опанасюк