Приложение 5

Приложение 5
к постановлению Совета министров
Республики Крым
от "13" мая 2019 года N 260

Приложение 1
к Порядку предоставления
государственной социальной
помощи в виде социального пособия

                                   Руководителю ____________________

                                               (орган социальной

                                                защиты населения)

                                   от ______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                                 при наличии)

                                   дата рождения__________________,

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   документ,

                                   удостоверяющий личность:

                                   ___________ N ___________________

                                   выдан: __________________________

                                   "___" __________________г.

                                   телефон: _______________________

                    Заявление N ____________

     Прошу назначить государственную социальную помощь в виде

социального пособия в соответствии с Законом Республики Крым

от 27 ноября 2014 года N 10-ЗРК/2014 "О государственной социальной

помощи в Республике Крым" как

____________________________________________________________________

  (малоимущей семье/малоимущему одиноко проживающему гражданину)

Прошу выплату перечислять через:

- организацию федеральной почтовой связи ___________________________

- кредитную организацию ____________________________________________

на счет ____________________________________________________________

Сообщаю, что совместно со мной проживают следующие члены

моей семьи:

N п/п	ФИО члена семьи, дата рождения	Степень родства
1.

К заявлению прилагаю следующие документы, в том числе на членов

семьи, со мной проживающих:

N п/п	ФИО заявителя, члена его семьи	Наименование документа	Количество экземпляров

Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"__" _______________ 20___ г. ___________________________

                         (подпись заявителя, расшифровка)

1. Основными источниками моего дохода/доходов и членов семьи за

три месяца, предшествующие месяцу обращения являются:

N п/п	Статьи доходов	I месяц	II месяц	III месяц	Итого
1	Все выплаты по месту работы (зарплата, оплата б/л, премия и т.п.)
2	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, в т.ч. пенсий, компенсации (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами)
3	Стипендии
4	Пособие по безработице и иные выплаты безработным гражданам
5	Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам и единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
6	Пособия и компенсации семьям, имеющим детей
7	Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями и другие доходы
8	Социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
9	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
10	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
11	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
12	Алименты, получаемые членами семьи
13	Проценты по банковским вкладам
14	Наследуемые и подаренные денежные средства
15	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
16	Доходы от имущества и от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства, принадлежащего семье на праве собственности
17	Денежное довольствие и другие выплаты военнослужащим, сотрудникам ОВД, учреждений и органов УИС Минюста РФ, таможенных органов РФ и других органов правоохранительной службы и их женам
18	Другие виды доходов (указать конкретные виды доходов)
	Итого

В личном подсобном хозяйстве имею:

1 3 5 7 9	Крупный рогатый скот (мясо) голов ------------------ Овцы (мясо) голов	2 4 6 8 10	Корова (молоко)
			голов Свиньи (мясо, сало) голов
	Козы (мясо) голов		Кролики (мясо)
	Птица всех видов (мясо, яйца) голов		голов Пчелосемьи (мед)
			Земельный участок
	Нутрии (мясо) голов
			соток

Других источников дохода у меня (членов моей семьи) не имеется,

достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

2. Я поставлен(а) в известность о том, что орган социальной защиты

населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною

сведений о составе и доходах семьи.

3. В случае выявления недостоверных сведений полученную мною сумму

государственной социальной помощи в виде социального пособия обязуюсь

возместить в полном объеме.

4. В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение условий

предоставления мер социальной поддержки, прекращения выплаты

(изменение места жительства, состава семьи гражданина и т.д.),

обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента

их наступления в органы социальной защиты населения.

"__" _____________ 20___ г. ________________________________

                                     (подпись)

     Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие

на обработку в установленном порядке ОТСЗН ________________________,

ГКУ РК "Центр социальных выплат", Министерству труда и социальной

защиты Республики Крым моих персональных данных в целях назначения

государственной социальной помощи.

"__" ___________ 20__ г. ___________________________________________

                              (подпись заявителя, расшифровка)

Документы принял: "___" ____________ 20__ г. _______________________

                                        (ФИО, подпись специалиста)

Расписку-уведомление о приеме заявления получил ____________________

                                                   (подпись)

                           линия отреза

--------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	ФИО, подпись специалиста, принявшего документы

Заместитель Председателя Совета министров Республики Крым - руководитель Аппарата Совета министров Республики Крым

Л. Опанасюк