Приложение 12

Приложение 12
к постановлению Совета министров
Республики Крым
от "13" мая 2019 года N 260

Приложение 2
к Порядку оказания адресной
материальной помощи
гражданам, находящимся
в трудной жизненной ситуации

                          Акт

        обследования материально-бытовых условий

                 проживания гражданина

Дата обследования "__" __________ 20__ г.

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Дата                               телефон:

рождения: ________________        __________________

Адрес регистрации (проживания): ___________________________________

____________________________________________________________________

Паспорт серия ____________ N ___________ выдан _____________________

____________________________________________________________________

Статус гражданина __________________________________________________

Состав семьи _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Квартира, частный дом, другое ______________________________________

Количество комнат ______ этаж _____ наличие удобств ________________

Условия проживания _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Доходы семьи _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Среднемесячный доход в расчете на 1 члена семьи ____________________

Иные сведения ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы комиссии: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С актом ознакомлен(а)  __________________  ________________

                          (ФИО)               (подпись)

                                     м.п.

Подписи членов комиссии:

_______________________________  __________________  _______________

     (Должность)                       (ФИО)             (подпись)

_______________________________  __________________  _______________

     (Должность)                       (ФИО)             (подпись)

_______________________________  __________________  _______________

     (Должность)                       (ФИО)             (подпись)

Заместитель Председателя Совета министров Республики Крым - руководитель Аппарата Совета министров Республики Крым

Л. Опанасюк