Приложение 3

Приложение 3
к Порядку предоставления права
пользования участками недр местного
значения без проведения аукциона
на территории Республики Крым
(в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "20" мая 2019 года N 269)

     На бланке заявителя, с указанием полного официального

   наименования, организационно-правовой формы и места нахождения

         юридического лица (индивидуального предпринимателя)

                                Заявка

     на предоставление права пользования участком недр местного

   значения для геологического изучения в целях поисков и оценки

       месторождений общераспространенных полезных ископаемых

    на участках, включенных в Перечень участков недр местного

    значения, утвержденный Министерством экологии и природных

                       ресурсов Республики Крым

Заявитель __________________________________________________________

                       (полное официальное наименование)

просит согласно подпункту "г" пункта 2 Порядка предоставления права

пользования участками недр местного значения без проведения аукциона

предоставить право пользования участком недр.

Месторасположение участка недр _____________________________________

Месторасположение испрашиваемого участка недр ______________________

Вид пользования недрами ____________________________________________

Вид общераспространенного полезного ископаемого ____________________

Характеристика земельного участка, на котором расположен участок

недр _______________________________________________________________

Вид пользования недрами ____________________________________________

Вид общераспространенного полезного ископаемого ____________________

Срок эксплуатации участка недр _____________________________________

Объем предлагаемых работ ___________________________________________

Ожидаемые результаты геологического изучения: ______________________

в том числе по приросту запасов полезных ископаемых: _______________

Заявитель располагает финансовыми возможностям, необходимыми для

выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами в

сумме _______________________________________________ рублей,

в том числе ____________________________________ рублей собственных

средств и ____________________________ рублей привлеченных средств.

ОГРН заявителя ____________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________

телефон (факс) ____________________ электронный адрес ______________

Приложение: ________________________________________________________

       (перечень прилагаемых документов согласно пунктам 4 Порядка

              предоставления права пользования участками

            недр местного значения без проведения аукциона)

__________________________  ____________   _________________

Должность уполномоченного       (подпись)      (Ф.И.О.)

лица заявителя

МП.            __________________

                     (дата)