Приложение 1

Приложение 1
к Порядку предоставления права
пользования участками недр местного
значения без проведения аукциона
на территории Республики Крым
(в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "20" мая 2019 года N 269)

             На бланке заявителя с указанием полного

   официального наименования, организационно-правовой формы

           и места нахождения юридического лица

            (индивидуального предпринимателя)

                            Заявка

     на предоставление права пользования участком недр

    местного значения для строительства и эксплуатации

  подземных сооружений местного и регионального значения,

        не связанных с добычей полезных ископаемых

Заявитель __________________________________________________________

                        (полное официальное наименование)

просит согласно подпункту "а" пункта 2 Порядка предоставления права

пользования участками недр местного значения без проведения аукциона

предоставить право пользования участком недр местного значения для

целей строительства и эксплуатации подземного сооружения, не

связанного с добычей полезных ископаемых.

Местоположение участка недр ________________________________________

Характеристика земельного участка, на котором расположен участок

недр _______________________________________________________________

Вид пользования недрами ____________________________________________

Вид подземного сооружения, целевое назначение, способы эксплуатации

____________________________________________________________________

Сроки строительства и/или эксплуатации подземного сооружения

____________________________________________________________________

Заявитель располагает финансовыми возможностям, необходимыми для

выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами

в сумме _________________________________________________ рублей,

в том числе __________________________ рублей собственных средств и

____________________________________ рублей привлеченных средств.

ОГРН заявителя _____________________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________________

телефон (факс) ___________________ электронный адрес _______________

Приложение: ________________________________________________________

      (перечень прилагаемых документов согласно пунктам 4, 5 Порядка

        предоставления права пользования участками недр местного

                  значения без проведения аукциона)

__________________________  ____________   _________________

Должность уполномоченного       (подпись)      (Ф.И.О.)

лица заявителя

МП.            __________________

                     (дата)