Приложение 5

Приложение 5
к Порядку предоставления права
пользования участками недр местного
значения без проведения аукциона
на территории Республики Крым
(в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "20" мая 2019 года N 269)

        На бланке заявителя, с указанием полного официального

   наименования, организационно-правовой формы и места нахождения

         юридического лица (индивидуального предпринимателя)

                           Заявка

      на предоставление права пользования участком недр местного

    значения для разведки и добычи общераспространенных полезных

       ископаемых в целях выполнения работ по строительству,

    реконструкции, капитальному ремонту, ремонту и содержанию

       автомобильных дорог общего пользования на территории

                       Республики Крым

Заявитель __________________________________________________________

          (полное официальное наименование, ИНН, юридический

               адрес для юридического лица, фамилия, имя,

     отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего

       личность для индивидуального предпринимателя)

просит согласно подпункту "д" пункта 2 Порядка предоставления права

пользования участками недр местного значения без проведения аукциона

предоставить право пользования участком недр.

Месторасположение испрашиваемого участка недр ______________________

Характеристика земельного участка, на котором расположен участок

недр _______________________________________________________________

Вид пользования недрами ____________________________________________

Вид общераспространенного полезного ископаемого ____________________

Срок эксплуатации участка недр _____________________________________

Объем предполагаемых работ _________________________________________

ОГРН заявителя _____________________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________________

Телефон (факс) ____________________ электронный адрес ______________

Приложение: ________________________________________________________

       (перечень прилагаемых документов согласно пункту 19 Порядка

              предоставления права пользования участками

            недр местного значения без проведения аукциона)

Должность уполномоченного       (подпись)      (Ф.И.О.)

лица заявителя

МП.            __________________

                     (дата)