Приложение. Сведения о гражданах, которые выбрали медицинскую организацию не по территориально-участковому принципу, которым оказана медицинская помощь

Приложение
к Порядку организации оказания первичной
медико-санитарной помощи в экстренной
и неотложной формах, в том числе на дому,
при вызове медицинского работника, гражданам,
которые выбрали медицинскую организацию
для получения первичной медико-санитарной
помощи в рамках программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи не по территориально-участковому
принципу, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Республики Крым
от 19 марта 2019 г. N 433

                               Сведения

        о гражданах, которые выбрали медицинскую организацию 

            не по территориально-участковому принципу,

               которым оказана медицинская помощь

Главному врачу _____________________________________________________

               (медицинской организации, которую выбрал гражданин)

от _________________________________________________________________

          (наименование медицинской организации, оказавшей

           гражданину медицинскую помощь по месту жительства)

направляет сведения о случае оказания первичной медико-санитарной

помощи в экстренной и неотложной формах, в том числе на дому при

вызове медицинского работника, гражданам в медицинской организации по

месту жительства:

ФИО гражданина
Дата рождения
Адрес проживания
Дата и время оказания медицинской помощи
ФИО медицинского работника
Должность
Предварительный диагноз
Данные осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного больного кабинета неотложной помощи
Сведения о выдаче листка нетрудоспособности

Руководитель медицинской организации  ______________________________

                                         (подпись (расшифровка)

                                 М.П.