Приложение

Приложение
к приказу Департамента труда и
социальной защиты населения
города Севастополя
от 20.06.2019 N 219

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города
Севастополя предоставления
государственной услуги
"Назначение и выплата
ежемесячной выплаты
в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка"

         Руководителю органа социальной защиты

населения _______________ района города Севастополя

                     Заявление

  о предоставлении ежемесячной выплаты в связи с рождением

          (усыновлением) первого ребенка

Регистрационный номер запроса ______________________________________

от _________________________________________________________________

   (фамилия (в скобках - фамилия, которая была при рождении),

              имя, отчество (при наличии))

Дата рождения заявителя ____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Сведения о принадлежности к гражданству ____________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________

Адрес места жительства: ____________________________________________

____________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

иного населенного подраздела, улицы, номер дома,

____________________________________________________________________

 (корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе,

____________________________________________________________________

    подтверждающем регистрацию по месту жительства)

Контактный телефон (_____) _________________________________________

Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого

возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка.

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения	Гражданство

Сведения о представителе ___________________________________________

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенного лица):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование, номер, кем и когда выдан)

Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия

законного представителя ____________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу предоставить мне ежемесячную выплату в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка _____________________________________

                                     (указать ФИО ребенка)

Выплату прошу направить через кредитное учреждение.

Наименование кредитного учреждения _________________________________

Номер счета ________________________________________________________

Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене

усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением)

которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи

с рождением (усыновлением) первого ребенка: родительских прав в

отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на

ежемесячную выплату

___________________________________________________________________;

                (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности

в отношении своего ребенка (детей) _________________________________;

                            (указать - не совершала (не совершал),

                                 совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением

которого возникло право на ежемесячную выплату ____________________;

                           (указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка,

в связи с рождением которого возникло право на дополнительные

меры государственной поддержки ____________________________________;

                          (указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на дополнительные меры государственной поддержки

___________________________________________________________________.

         (указать - не принималось (принималось))

Об ответственности за достоверность указанных в заявлении и

представленных сведений предупреждена (предупрежден)

____________________________________________________________________

          (указать - предупреждена) (подпись заявителя)

Об обязанности сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на

установление выплаты, не позднее 1 месяца с момента наступления

обстоятельства предупреждена (предупрежден)

____________________________________________________________________

           (указать - предупреждена) (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

Паспортные данные родителя (представителя, доверенного лица) сверены

____________________________________________________________________

    (ФИО, подпись специалиста районного управления труда

и социальной защиты населения города Севастополя)

Мне разъяснено, что ежемесячная выплата назначается в месячный

срок с даты приема (регистрации) заявления с документами в

управлении социальной защиты населения района города Севастополя.

Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение

органами социальной защиты населения проверки указанных мною

сведений.

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации,

сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги,

прошу: вручить лично, направить по месту жительства (пребывания)

или фактического проживания в форме документа на бумажном носителе;

направить по электронной почте (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (пребывания) или

фактического проживания в форме документа на бумажном носителе

(нужное подчеркнуть).

Дата "___" __________ 20___ г. Подпись заявителя _______________

Подпись специалиста, принявшего документы __________________________

(расшифровка подписи)

------------------------------------------------------------------

                     Расписка-уведомление

Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка и документы гражданки (гражданина)

____________________________________________________________________

Регистрационный номер запроса ______________________________________

Принял _________________________ ___________________________________

        (дата приема заявления)        (подпись специалиста)

Мне разъяснено, что ежемесячная выплата назначается в месячный срок

с даты приема (регистрации) заявления с документами в управлении

социальной защиты населения района города Севастополя.

Обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения города

Севастополя в месячный срок обо всех обстоятельствах, влияющих на

предоставление выплаты.

Дата "___" __________ 20___ г. Подпись заявителя ___________________

     Сведения к заявлению о предоставлении ежемесячной выплаты

      в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

     1. Состав семьи (указываются родители, супруг(а) родителя и их

несовершеннолетние дети)

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Адрес места жительства

     2. Сведения о доходах семьи заявителя и членов его семьи

N п/п	Виды дохода	ФИО получателя дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1	2	3	4	5
1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью
2.	Сведения о доходах от занятия предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученных в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой
3.	Сведения о пособиях и выплатах в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными актами субъектов Российской Федерации в качестве мер социальной поддержки
4.	Сведения о получении пенсии, компенсационных выплат дополнительного ежемесячного обеспечения пенсионера
5.	Сведения о выплачиваемых студентам стипендии и иных денежных выплат студентам, аспирантам, ординаторам, ассистентам-стажерам, докторантам, слушателям подготовительных отделений
6.	Сведения о выплате пособия по безработице (материальной помощи и иных выплат безработным гражданам, о стипендии и материальной помощи, выплачиваемой гражданам в период прохождения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования по направлению органов службы занятости; о выплатах безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, в том числе о выплате несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах)
7.	Сведения о получении пособия по временной нетрудоспособности, пособия по беременности и родам, а также единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности, за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации
8.	Сведения о ежемесячных страховых выплатах по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
9.	Алименты, получаемые членами семьи
10.	Иные доходы (указать вид дохода)

У гр. ______________________________________________________________

                (указать фамилию, имя, отчество)

доходы за период с ________ 20___ г. по ______ 20___ г. отсутствуют.

У гр. ______________________________________________________________

               (указать фамилию, имя, отчество)

доходы за период с _______ 20___ г. по _______ 20___ г. отсутствуют.

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупреждена (предупрежден) _______________________________________

                   (указать - предупреждена) (подпись заявителя)

____________________    ____________________

     (дата)             (подпись заявителя)

Приложение 5
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города
Севастополя предоставления
государственной услуги "Назначение
и выплата ежемесячной выплаты
в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка"

       Управление труда и социальной защиты населения

  _______________ района Департамента труда и социальной защиты

                населения города Севастополя

                         Заявление

     об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи

       с рождением (усыновлением) первого ребенка

Регистрационный номер запроса ______________________________________

от _________________________________________________________________

      (фамилия (в скобках - фамилия, которая была при рождении),

                   имя, отчество (при наличии))

Дата рождения заявителя ____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Сведения о принадлежности к гражданству ____________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) или фактического проживания

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

     иного населенного подраздела, улицы, номер дома,

____________________________________________________________________

(корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе,

____________________________________________________________________

     подтверждающем регистрацию по месту жительства)

Контактный телефон (_____) _________________________________________

Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого

возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с

рождением (усыновлением) первого ребенка.

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения	Гражданство

Сведения о представителе ___________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенного лица):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование, номер, кем и когда выдан)

Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий

полномочия законного представителя: ________________________________

____________________________________________________________________

Прошу прекратить мне выплату ежемесячной выплаты в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка _____________________________________

                                       (указать ФИО ребенка)

с _______________ 20___ г.

Дата "___" __________ 20___ г. Подпись заявителя ___________________

Подпись специалиста, принявшего документы __________________________

                                         (расшифровка подписи)