Приложение

Приложение 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения, коммунальных услуг
и взноса на капитальный ремонт общего
имущества многоквартирных домов, на
приобретение твердого топлива и
сжиженного газа в Республике Крым

                                    Руководителю ____________________________

                                                  (орган труда и социальной

                                                      защиты населения)

                                    _________________________________________

                                    от ______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _________________________________________

                                    дата рождения __________________________,

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    ________________________________________.

                                    ________________________________________.

                                    документ, удостоверяющий личность:

                                    __________ N ____________________________

                                    выдан: __________________________________

                                    "__" _________________ г

                                    телефон: +_______________________________

                                 Заявление

              о назначении мер социальной поддержки по оплате

               жилого помещения, коммунальных услуг и взноса

        на капитальный ремонт общего имущества многоквартирных домов

Прошу назначить мне, ______________________________________________________,

                                              Ф.И.О.

(членам моей семьи _______________________________________________________),

                                           Ф.И.О.

проживающему (-им) по адресу:

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

меры социальной поддержки, предоставляемые отдельной категории граждан

"__________________________________________________________________________"

                           (льготная категория)

на следующие услуги:

N п/п	Вид услуги	Организация-поставщик услуги	Номер лицевого счета	Наличие прибора учета

Сообщаю, что в качестве членов моей семьи совместно со мной проживают:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Степень родства

К заявлению прилагаю следующие документы, в том числе на членов семьи,

со мной проживающих:

N п/п	Ф.И.О. заявителя, члена его семьи	Наименование документа	Количество экземпляров
1.

Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

                      "__" _____________ 20__ г.   _____________________________

                                                 (подпись заявителя, расшифровка)

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение условий

предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства,

состава семьи гражданина и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах

в течение 14 дней с момента их наступления в органы труда и социальной

защиты населения по месту проживания.

"__" _______________ 20__ г.                              ___________________

                                                               (подпись)

Документы принял: "__" ______________ 20__ г. Подпись специалиста ____________

Расписку-уведомление о приеме заявления получил ___________________

                                                     (подпись)

                                линия отреза

--------------------------------------------------------------------------------

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста, принявшего документы