Приложение 10. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 10

к административному регламенту

предоставления Муниципальной услуги

                           Форма Заявления

               о предоставлении Муниципальной услуги

                             Заявление

               о предоставлении муниципальной услуги

            "Выдача разрешения на размещение объектов,

           которые могут быть размещены на землях или на

          земельных участках, находящихся в муниципальной

          собственности или государственная собственность

                     на которые не разграничена"

В Администрацию __________________________________ (указать наименование)

от Заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (для юр. лиц - наименование, место нахождения,

        организационно-правовая форма и сведения о государственной

           регистрации Заявителя в Едином государственном реестре

                             юридических лиц;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          для физ. лиц - фамилия, имя и (при наличии) отчество,

             место жительства Заявителя и реквизиты документа,

                     удостоверяющего его личность,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         для представителя Заявителя - фамилия, имя и (при наличии)

           отчество представителя Заявителя и реквизиты документа,

                подтверждающего его полномочия, и документа,

                         удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона

          для связи, СНИЛС Заявителя (представителя Заявителя)

_________________________________________________________________________

     Прошу Вас выдать  разрешение  на  размещение  объекта  на  земельном

 участке (участках):

с кадастровым номером _______________________ (номер указывается в случае

наличия), с номером кадастрового квартала: ______________________________

(при отсутствии кадастрового номера).

     (в случае если  Заявитель  (представитель  Заявителя)  обращается  с

Заявлением  о  размещении  объекта  на  нескольких  земельных   участках,

 указываются все земельные участки по порядку).

     Объект, планируемый к размещению  на  земельном  участке  (земельных

участках): ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     * Тип объекта - ____________________________ (указать наименование);

     * Высота объекта - _____________________________________ (в метрах);

     * Заглубление подземной части - ________________________ (в метрах);

     *  Наличие  или отсутствие санитарно-защитных зон (СЗЗ), создаваемых

размещаемым объектом - ________________________________________ (да/нет);

     *  Наличие  или  отсутствие  охранных  зон,  создаваемых размещаемым

объектом - ____________________________________________________ (да/нет).

     *  -  только  для объектов линии связи, линейно-кабельных сооружений

связи и антенно-мачтовых сооружений связи

     Срок, на который требуется получение разрешения: __________ месяцев.

     Приложение:

     1. _________________________

     2. _________________________

     На    обработку   персональных   данных   Заявителя   (представителя

Заявителя), содержащихся в Заявлении и  прилагаемых  к  нему  документах,

согласен.

                              Подпись Заявителя

                              (представителя Заявителя,

                              уполномоченного на подписание)

                              _____________________________ Дата ________

     Результат  предоставления  Муниципальной  услуги  прошу  направить в

личный кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

     Прошу  результат  предоставления  Муниципальной услуги дополнительно

предоставить (при необходимости подчеркнуть):

     - на бумажном носителе выдать при личном обращении в МФЦ;

     - направить почтовым отправлением по адресу ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (указать адрес)

     О    ходе    рассмотрения  и  готовности  результата  предоставления

Муниципальной  услуги  Заявитель  (представитель  Заявителя) уведомляется

следующими способами:

     - через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     - по электронной почте.

________________________________    _____________________________________

       (подпись Заявителя                     (Ф.И.О. полностью)

     (представителя Заявителя)