Приложение 10. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 10

к административному регламенту

предоставления Муниципальной услуги

                            Форма Заявления

                о предоставлении Муниципальной услуги

                              Заявление

                о предоставлении муниципальной услуги

              "Выдача разрешения на размещение объектов,

              которые могут быть размещены на землях или

                 на земельных участках, находящихся в

             муниципальной собственности или государственная

               собственность на которые не разграничена"

В Администрацию Пушкинского муниципального района Московской области

от Заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (для физических лиц - фамилия, имя и (при наличии) отчество,

    место жительства заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего

    его личность и сведения о государственной регистрации заявителя

   в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей -

   в случае, если заявление подается индивидуальным предпринимателем;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          для юридических лиц - наименование, место нахождения,

        организационно-правовая форма и сведения о государственной

          регистрации Заявителя в Едином государственном реестре

                           юридических лиц;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        для представителя Заявителя - фамилия, имя и (при наличии)

          отчество представителя Заявителя и реквизиты документа,

                подтверждающего его полномочия, и документа,

                            удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи,

               СНИЛС Заявителя (представителя Заявителя)

     Прошу  Вас  выдать  разрешение  на  размещение  объекта на земельном

участке (участках):

     с  кадастровым  номером _______________________ (номер указывается в

случае  наличия),  с номером кадастрового квартала: ________________ (при

отсутствии кадастрового номера).

     (в  случае  если  Заявитель  (представитель  Заявителя) обращается с

Заявлением   о  размещении  объекта  на  нескольких  земельных  участках,

указываются все земельные участки по порядку).

     Объект,  планируемый  к  размещению  на земельном участке (земельных

участках): ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     * Тип объекта - ______________________ (указать наименование);

     * Высота объекта - ___________ (в метрах);

     * Заглубление подземной части - __________ (в метрах);

     * Наличие или  отсутствие  санитарно-защитных зон (СЗЗ), создаваемых

размещаемым объектом - ______________ (да/нет);

     * Наличие  или  отсутствие  охранных  зон,  создаваемых  размещаемым

объектом - ______ (да/нет).

     * -  только  для объектов линии связи, линейно-кабельных сооружений

связи и антенно-мачтовых сооружений связи

     Срок, на который требуется получение разрешения: __________ месяцев.

     Приложение:

     1. _________________________

     2. _________________________

     На    обработку    персональных    данных  Заявителя  (представителя

Заявителя),  содержащихся  в  Заявлении  и прилагаемых к нему документах,

согласен.

                              Подпись Заявителя

                              (представителя Заявителя,

                              уполномоченного на подписание)

                              _____________________________ Дата ________

     Результат  предоставления  Муниципальной  услуги  прошу  направить в

личный кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

     Прошу  результат  предоставления  Муниципальной услуги дополнительно

предоставить (при необходимости подчеркнуть):

     - на бумажном носителе выдать при личном обращении в МФЦ;

     - направить почтовым отправлением по адресу ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать адрес)

     О    ходе    рассмотрения  и  готовности  результата  предоставления

Муниципальной  услуги  Заявитель  (представитель  Заявителя) уведомляется

следующими способами:

     - через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;

     - по электронной почте.

_________________________________    ____________________________________

       (подпись Заявителя                     (Ф.И.О. полностью)

   (представителя Заявителя)